摘 要

背景：放射免疫沉淀法（RIA）、基于固定细胞的CBA（Fixed CBA）广泛用作一线或二线检测手段，基于活细胞的CBA（Live CBA）代表了一种替代方案，将其与Fixed CBA联合使用可提高诊断灵敏度。本研究旨在通过对RIA检测血清阴性MG患者队列进行分析，评估Fixed CBA与Live CBA对AChR、MuSK抗体的诊断效能，并分析其临床关联与预后。

方法：纳入124例RIA检测AChR、MuSK抗体均为阴性MG患者及72例对照血清，采用Fixed CBA和Live CBA检测AChR、MuSK抗体。

结果：124例患者中，Fixed CBA检出3例（2.4%）AChR抗体阳性，均为轻度早发型MG，无MuSK抗体阳性。Live CBA检出11例（8.9%）AChR抗体阳性、13例（10.5%）MuSK抗体阳性。Live CBA检测血清阴性MG患者以女性为主（77/100，77%），显著高于AChR-Live CBA组（4/11，36.4%）和MuSK-Live CBA组（7/13，53.8%）（P=0.0068）；且全身型MG比例更高（87% vs MuSK - Live CBA组53.8%，P=0.0146）。4/13（30.8%）MuSK-Live CBA患者、18/82（21.9%）阴性-Live CBA患者病情无改善或加重；而所有AChR - Live CBA阳性患者均表现为最小临床表现或改善。

重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头自身免疫性疾病，以波动性肌肉无力与易疲劳为特征。多数患者体内存在针对乙酰胆碱受体（AChR）的自身抗体，部分患者存在肌肉特异性酪氨酸激酶受体（MuSK）的抗体；此外，少数研究报道了靶向脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）的抗体，此类抗体阳性病例不足5%。上述三种自身抗体均为阴性的患者被称为“三重血清阴性”，提示体内未检测到针对已知自身抗原的抗体。“血清阴性重症肌无力（SNMG）”这一术语通常指无AChR与MuSK抗体的患者。SNMG临床特征表现为治疗反应与长期预后差异极大。值得注意的是，SNMG患者所占比例，受当前自身抗原靶点的认知水平以及现有诊断方法的灵敏度与特异性影响。

自20世纪70年代以来，放射免疫沉淀法（RIA）一直是重症肌无力（MG）自身抗体检测的金标准。但近年来涌现出一批新型诊断技术，它们不仅能检出RIA检测判定为血清阴性患者中的阳性病例，还可作为一线诊断手段。

事实上，基于细胞的检测方法（CBA）已在MG抗体筛查中占据重要地位，针对AChR和MuSK抗体的Fixed CBA已在众多实验室广泛应用。CBA 的优势在于可使抗原以天然构象在细胞膜上表达，并且能够检出针对簇集型AChR抗体。尽管商品化Fixed CBA更便于各实验室开展，且具备较高的灵敏度与特异性，但其灵敏度仍不足以检出MG患者体内的低滴度抗体。在这一点上，Live CBA能够克服该局限，提升AChR与MuSK抗体检出率。此外，ELISA也被评估为RIA的替代方法，但据报道其特异性与灵敏度均更低。

在此背景下，序贯应用多种检测技术可能是自身抗体检测的最佳诊断流程：先采用RIA或Fixed CBA进行初筛，若结果为阴性，再行Live CBA检测。为此，本研究旨在通过大规模RIA血清阴性MG患者队列，评估Fixed CBA与Live CBA检测AChR及MuSK抗体的性能，并探讨其与临床特征的相关性。

研究方法

本研究共纳入124例意大利卡洛·贝斯塔神经研究所RIA检测AChR、MuSK抗体均为阴性的MG患者。根据欧洲神经肌肉中心（ENMC）制定的血清阴性重症肌无力（SNMG）诊断标准完成MG确诊与入组筛选。

按发病年龄将患者分为：青少年型（JMG，＜18岁）、早发型（EOMG，18–50岁）、晚发型（LOMG，50–64岁）、极晚发型（VLOMG，＞65岁）。依据美国重症肌无力基金会（MGFA）临床分型评估疾病严重程度，末次随访治疗效果采用MGFA干预后状态（MGFA-PIS）进行评定。MGFA-PIS分级标准包括：完全稳定缓解（CSR）、药物缓解（PR）、最小临床表现（MM）、改善（I）、无变化（U）、加重（W）。病程按发病日期至数据库中末次就诊日期的差值计算；随访期为院内首次就诊至末次就诊的时间。本研究对全体患者（n=124）进行了分析。为评估Fixed CBA与Live CBA的特异性，共检测72例对照样本：32例健康供者（HD）、40例疾病对照（10例非MG胸腺瘤患者血清、14例视神经脊髓炎患者血清、8例伴其他非神经系统性眼部症状者、8例伴其他神经肌肉疾病者）。对124例RIA检测AChR、MuSK抗体双阴性MG患者及72例对照血清，采用Fixed CBA和Live CBA检测AChR抗体及MuSK抗体。

结果

研究人员对124例RIA检测阴性MG患者（女性88例，男性36例）以及72例对照样本（女性45例，男性27例）分别进行了Fixed CBA和Live CBA检测（图1）。整个研究队列的人口学与临床数据见 表1。按发病年龄分层，大多数患者为早发型MG（EOMG）（n=85，68.5%），且以女性为主（n=63，74.1%）；其余患者分别为晚发型（LOMG，n=21，16.9%）、青少年型（JMG，n=9，7.3%）和极晚发型（VLOMG，n=9，7.3%）。

图1 本研究所采用的分析流程

在整个研究队列中，Fixed CBA检测簇集型AChR抗体阳性的患者共3例（2.4%）：其中2例为成人型AChR抗体阳性，1例为胎儿型AChR抗体阳性；Fixed CBA未检测到MuSK抗体阳性的患者。采用Live CBA检测显示，11例（8.9%，95%CI 3.4~14.2）患者检出AChR抗体，13例（10.5%，95%CI 4.6~16.2）患者检出MuSK抗体；未发现双阳性病例。

表1  RIA检测血清阴性MG患者的人口统计学及临床资料

JMG青少年型MG；EOMG早发型MG；LOMG晚发型MG；VLOMG极晚发型MG；Ocular MG眼肌型MG（OMG）；generalized MG全身型MG（GMG）；M，mestinon溴吡斯的明；CS，corticosteroids皮质类固醇；IS，immuno-suppressive drugs免疫抑制剂；PEX/IG，plasmapheresis/immunoglobulins血浆置换/静脉注射免疫球蛋白；Thymectomy，胸腺切除术；Involuted，胸腺萎缩；Hyperplasia，胸腺增生

附表1 MGFA美国重症肌无力基金会临床分型

表2  AChR-live CBA阳性患者（n=11）、MuSK-live CBA阳性患者（n=13）及live CBA血清阴性患者（n=100）的人口统计学与临床资料

JMG青少年型MG；EOMG早发型MG；LOMG晚发型MG；VLOMG极晚发型MG；Ocular MG眼肌型MG（OMG）；generalized MG全身型MG（GMG）；M，mestinon溴吡斯的明；CS，corticosteroids皮质类固醇；IS，immuno-suppressive drugs免疫抑制剂；PEX/IG，plasmapheresis/immunoglobulins血浆置换/静脉注射免疫球蛋白；CSR，clinical stable remission完全稳定缓解；PR，pharmacological remission药物缓解；MM， minimal manifestation最小临床表现；I，improved改善；U，unchanged无变化； W，worse加重；Thymectomy，胸腺切除术；Involuted，胸腺萎缩；Hyperplasia，胸腺增生

共11例患者Live CBA检测AChR抗体阳性，其中女性占比36.4%；其中10例（90.9%）出现EOMG（眼肌型MG）（表2）。本组11例患者中，8例（72.7%）初始临床表现为眼肌受累；至采血时，10例患者里仍有4例（40%）病情仅局限于眼部。11例阳性患者中有8例（72.7%）接受过胸腺切除术，术后病理提示6例为胸腺增生，2例为胸腺萎缩。

在MuSK-live CBA检测呈阳性的患者中（女性7/13,53.8%），分别有2/13例（15.4%）和7/13例（53.8%）出现JMG和EOMG。眼肌型MG在MuSK-live CBA阳性患者中的发生率（6/13,46.2%）显著高于AChR-live CBA阳性患者（2/11,18.2%）和live CBA血清阴性患者（13/100,13%）（p=0.0146）。比较AChR与MuSK-live CBA阳性患者时，两组在发病年龄、性别及末次随访时的MGFA-PIS评分方面均无显著差异。值得关注的是，30.8%（4/13）的MuSK抗体阳性患者、21.9%（18/82）的Live CBA血清阴性患者在末次随访时病情无改善甚至加重；而所有AChR-Live CBA阳性患者末次随访均达到完全稳定缓解、药物缓解或最小临床表现。

讨论

在本研究的RIA血清阴性MG患者队列中，我们发现采用Fixed CBA或Live CBA检测，约20%的MG血清可检出AChR抗体或MuSK抗体。此外，包括本研究在内的多项报道均证实，Live CBA在检测抗体阳性方面效率显著高于Fixed CBA。Fixed CBA与Live CBA检测AChR 抗体的一致率为91.9%，检测MuSK抗体的一致率为89.5%。

与RIA相比，Fixed CBA在检测AChR抗体阳性患者方面表现出轻微提升，但对MuSK的检测效果未见额外改善。相比之下，Live CBA能够有效识别出足够数量的AChR和MuSK抗体阳性病例，证实其灵敏度和准确性均高于Fixed CBA。Live CBA主要优势在于能保持靶蛋白的天然构象（该构象可能因固定处理而被破坏），因此可有效检测构象依赖性抗体。Fixed CBA具有标准化特性，稳定性更高且保质期更长，在不同实验室与不同操作者之间的可重复性更高，且商用试剂盒可在数小时内同时完成数十份样本的检测。与之相反，Live CBA操作耗时，在实验室中建立检测体系需要数天时间。两种CBA的共同局限性在于：由于缺乏完全客观的判读阈值，结果解读不够直观明确，容易受到主观判断影响。因此，为解决这一问题，检测结果应由两名评估者独立判读，之后再对评分进行比对与讨论。

参考文献

Rinaldi E, Puleo E, Di Maro A, er al. Enhanced antibody detection via live cell-based assay among RIA negative myasthenia gravis patients: toward improved diagnosis and clinical correlates. J Neurol. 2026 Apr 18;273(5):277.