摘 要

背景：脊髓病变可造成严重残疾，尽管诊断技术取得进步，但仍有12%-18%的脊髓病变无法明确病因，阻碍有效治疗开展。

目的：描述一种与特发性脊髓病（idiopathic myelopathy，IM）相关的新型自身抗体，并报告其临床、影像学及代谢特征。

研究设计：本回顾性病例对照研究于2014年5月至2025年10月期间在4家三级医疗中心开展。对148例确诊IM患者的生物样本进行检测，入组依据为存在脊髓病临床表现、但未找到明确病因。同时采用其他神经系统疾病（ONDs；n=32）或已知自身免疫性脊髓炎患者（n=30）作为对照。采用PhIP-Seq筛选新型自身抗体，通过靶向免疫分析技术筛查候选自身抗体，并在脑脊液中检测holoTC。

结果：在发现队列的32例IM患者(mean [SD] age, 54 [14] years; 19 male)中，18例（56%）检出靶向钴胺素受体（CD320）的自身抗体，该受体负责维生素B12的细胞转运。与ONDs对照组相比，抗CD320抗体阳性患者脑脊液中活性维生素B12浓度下降（mean [SD], 15.1 [2.3] pmol/L vs 22.9 [10.7] pmol/L；P=0.03），提示存在自身免疫性中枢维生素B12缺乏。 与抗CD320抗体阴性的IM患者相比，抗体阳性患者亚急性起病更为多见(n=10 [56%] vs n=1[7%]; P=0.008)，脑脊液检测多正常(n=15 [83%] vs n=7 [50%]; P=0.04)，脊髓MRI可见后索或侧索异常信号(n=11 [61%] vs n=1 [7%]；P=0.003)。 在两个独立验证队列（分别纳入91例、25例 IM患者）中，分别有41例（45%）和12例（48%）患者检测到抗CD320抗体。在其他已知自身免疫性脊髓病病因的患者中，合并抗CD320抗体的比例较低。5例IM且抗CD320抗体检测呈阳性患者接受了维生素B12补充治疗（联合或不联合免疫抑制治疗），其中4例显示临床改善。

结论：本研究发现，自身免疫性中枢维生素B12缺乏与特发性脊髓病相关。在脊髓病的诊断评估中，可考虑进行抗CD320抗体筛查，并进一步通过代谢检测确认中枢神经系统维生素B12缺乏。

脊髓病患者表现为无力、感觉障碍和/或自主神经功能障碍。病因大致可分为非炎症性脊髓病和炎症性脊髓炎/脊髓病。致病性自身抗体的发现（例如NMOSD中的抗AQP4抗体）改善了脊髓病的病因诊断，并促成了治疗模式的转变。然而，约12%-18%的脊髓病患者即使经过全面临床检查，仍无法确定病因。此外，许多已知导致脊髓病的病因（如风湿免疫相关、感染后相关脊髓病）的发病机制仍不清楚。探索这些病因未明的脊髓病可能揭示新的病因，从而为目前处于诊断不明确且未接受治疗的残疾患者提供靶向治疗。

研究设计

本多中心病例对照研究包括初始发现队列、扩展发现队列以及2个验证队列（见补充材料1中的eFigure 1A）。

对初始及扩展发现队列全部患者，均查阅电子病历，确保临床资料完整、具备MRI报告、由神经科医生给出最终诊断。排除标准包括：年龄＜18岁；最终诊断并非脊髓病；临床资料不全，无法完成诊断复核；已经明确脊髓病的已知病因（例如全身性维生素B12缺乏、视神经脊髓炎谱系疾病NMOSD）。针对上述最后一项排除标准，本研究参考已发表的分类方法对脊髓病按病因分类，并作出如下修订：（1）抗AQP4抗体、抗MOG抗体均阴性的血清阴性NMOSD，归类为特发性；（2）系统性红斑狼疮或干燥综合征相关的风湿性脊髓病，若抗AQP4抗体、抗MOG抗体均阴性，则归类为特发性；（3）未找到明确致病病原体的伴发感染或感染后脊髓病，归类为特发性。符合上述标准的患者被设定为病例组研究对象。对照组受试者选自患有其他神经系统疾病（ONDs）的患者，包括首次发作的多发性硬化（MS）、偏头痛或NMOSD。

结果

初始发现队列

2014年5月到2025年10月，共有2587名患者被纳入一项疑似神经炎症疾病的研究（见补充材料1中的eFigure 1B）。本研究入组人群中，重点纳入经全面临床检查仍病因不明、高度怀疑隐匿性感染或自身免疫因素所致神经功能缺损的患者。最终，共有200名患者（7.7%）被诊断为脊髓病变或脊髓炎。这200例患者中，184例（92%）最终明确了病因，剩余16例（8%）诊断为特发性脊髓病（IM）。为进行对照比较，从其他神经系统疾病（ONDs）受试者库中随机选取16例对照，其中主要为MS 14例，偏头痛1例，NMOSD 1例。

为识别特发性脊髓病（IM）的潜在自身抗体，本研究对其他神经系统疾病（ONDs）对照组及特发性脊髓病（IM）患者的脑脊液开展噬菌体免疫沉淀测序（PhIP-Seq）检测，与ONDs对照组相比，我们在IM患者脑脊液中筛选出20种富集的自身抗体（图1A）。依据人类蛋白质图谱数据库，其中绝大多数自身抗体识别的抗原为胞内蛋白，或是在中枢神经系统表达水平很低，提示其致病可能性较低。但其中有一种在IM中富集的自身抗体，靶向转钴胺素受体CD320，CD320是位于细胞表面的维生素B12转运蛋白，在中枢神经系统的血脑屏障部位高表达。所有抗体阳性患者脑脊液中的自身抗体，均结合CD320胞外结构域上相同抗原表位。既往研究证实：靶向该表位的抗体会损害B12转运，并与一种仅局限于中枢的维生素B12缺乏状态相关，该疾病被命名为自身免疫性中枢维生素B12缺乏症（ABCD）。

扩展发现队列

完成初步PhIP-Seq筛选之后，按照相同的纳入与排除标准，额外入组16例患者，由此发现队列共纳入32例IM患者(mean [SD] age, 54 [14] years; 19 male and 13 female)。为实现组间均衡，随机补充选取ONDs对照受试者：MS 11例、神经结节病1例、Leber遗传性视神经病变1例、偏头痛1例、维生素B12缺乏1例、健康人1例。32例IM患者中18例检出抗CD320抗体；而32例ONDs对照组仅有3例阳性(MS, n = 2; 偏头痛, n = 1; 56.3% vs 9.4%,P < .001) （图1B）。

为评估这种自身抗体的潜在代谢影响，我们测量了ONDs对照组和IM组受试者脑脊液中维生素B12的生物活性形式（全转钴胺素[holoTC]）。与ONDs对照组相比，IM且抗CD320抗体检测呈阳性的受试者脑脊液中holoTC浓度降低 (mean [SD], 15.1 [2.3] pmol/L vs 22.9 [10.7] pmol/L; P = .03)（图1C）。

图1 全蛋白质组范围内自身抗体发现筛选及特发性脊髓病（IM）中抗CD320抗体的热图和散点图

A：特发性脊髓病（IM）患者与其他神经系统疾病（ONDs）对照组相比，显著富集的自身抗体靶点热图。左侧彩色标识条依据人类蛋白质图谱，反映各蛋白在中枢神经系统中的表达水平。

B：针对对照组ONDs个体和IM个体中抗CD320的靶向Luminex免疫检测。在32名对照组个体中，有3名（9.4%）检测到抗CD320抗体；而在32名IM个体中，有18名（56.3%）检测到抗CD320抗体（P < 0.001，, 2-sided Fisher exact test）。圆圈代表脑脊液样本，三角形代表血清样本，这些样本在ONDs组和IM组之间保持平衡。虚线表示2倍的倍数变化。

C：通过ELISA测得的对照组ONDs个体和IM个体中脑脊液生物活性维生素B12（全转钴胺素[holoTC]）浓度，以及抗CD320检测结果为阴性与阳性的比较(mean [SD], 22.9 [10.7] pmol/L vs 21.8 [11.2] pmol/L vs 15.1 [2.3] pmol/L; P = 0.03 for OND vs anti-CD320 positive IM; Welch analysis of variance with Dunnett multiple comparisons test). MFI 表示平均荧光强度。

抗CD320抗体阳性与阴性的IM患者之间，人口学特征无统计学差异（表、补充材料e表4）。但抗CD320抗体阳性患者亚急性病程占比更高(10 [56%] vs 1 [7%]; P = 0.008)，且脑脊液常规表现正常的比例更高（e (15 [83%]vs 7 [50%]; P = .04)（表）。尽管绝大多数IM患者无论抗体阳性与否，均可出现脊髓后索或侧索信号异常（图 2），但后索与侧索同时受累的影像表现在抗CD320抗体阳性IM患者中更为多见(11 [61%] vs 1 [7%];P = 0.003)（表）。该影像模式与亚急性联合变性（SCD）相似（图 3）。

表 抗CD320抗体阳性与阴性IM患者资料比较

图2 抗CD320抗体阳性与阴性IM患者MRI特征

图3 抗CD320抗体阳性IM患者脊髓后索、侧索脊髓MRI

验证队列1

为确定IM中抗CD320抗体的高检出率是否具有普适性，我们回顾性收集了一个独立的验证队列（验证队列1），该队列包含91例采用与发现队列相同筛选标准的IM患者（见补充材料1中的eFigure 4A）。验证队列1的年龄略低（平均年龄45岁对比发现队列的54岁），且女性受试者比例更高(50/91 [55%] vs 13/32 [41%])。在91名IM患者中有41人检测到抗CD320抗体（45.1%）（图4A）。与抗CD320抗体阴性的IM患者相比，抗CD320抗体阳性的IM患者脑脊液中的holoTC水平降低(mean [SD],13.9 [5.1] pmol/L vs 17.9 [9.4] pmol/L; P = 0.04)（图4B），且与抗CD320抗体浓度呈负相关(r, −0.294;95% CI, −0.495 to −0.064; P = .01)（图4C）。

验证队列2

抗AQP4抗体阳性NMOSD患者中，合并其他自身抗体的比例最高可达50%；抗MOG抗体阳性脊髓炎患者中，前期出现病毒样前驱症状的比例最高可达61%。鉴于本研究发现队列的IM患者自身免疫病、前驱病毒感染发生率较高，我们进一步探究：在其他已知病因的自身免疫性脊髓病中，是否也可检出合并存在的抗CD320抗体。为此，回顾性组建第二个独立验证队列（验证队列2），包含23例抗AQP4抗体阳性脊髓炎、7例抗MOG抗体阳性脊髓炎，以及25例抗AQP4抗体、抗MOG抗体双阴性的特发性脊髓病患者。抗CD320抗体检出情况：23例抗AQP4抗体阳性脊髓炎中有4例阳性（17.4%）；7例抗MOG抗体阳性脊髓炎中有2例阳性（28.6%）；25例特发性脊髓病中有12例阳性（48.0%）。

治疗

发现队列中有17例特发性脊髓病（IM）患者接受经验性治疗。5例抗CD320抗体阴性、接受免疫抑制治疗的患者中，仅1例临床改善。10例抗CD320抗体阳性、接受免疫抑制治疗的患者中，7例临床好转。5例抗CD320抗体阳性患者接受全身维生素B12补充治疗，部分患者同时联合了免疫抑制治疗：13号受试者使用利妥昔单抗联合维生素B12补充后病情好转；27号受试者对IVIg、激素、血浆置换、环磷酰胺、吗替麦考酚酯以及肌注维生素B12均无应答；19号受试者经激素联合肌注维生素B12治疗后短暂改善，但后续病情反复；25 号、26 号受试者仅单用维生素B12补充治疗即出现好转。

讨论

在这项病例对照研究中，我们在相当一部分特发性脊髓病（IM）患者体内检出了抗CD320抗体。尽管这些患者已排除经典的血清维生素B12缺乏，但其脑脊液中活性维生素B12（全转钴胺素，holoTC）浓度下降，符合自身免疫性中枢维生素B12缺乏症（ABCD）的特点。抗CD320抗体阳性的IM患者，多呈亚急性起病、MRI可见脊髓背索、侧索病灶，且脑脊液常规生化指标正常。在2个独立验证队列中，IM患者抗CD320抗体阳性率与前述结果相近。部分抗AQP4抗体阳性或抗MOG抗体阳性脊髓炎患者也可合并抗CD320抗体，但阳性率低于IM患者。5 例患者接受维生素B12补充治疗（可联合或不联合免疫调节治疗），其中4例临床症状好转。上述研究结果揭示了特发性脊髓病一种潜在的新致病因素，该亚型有望获得针对性治疗干预。

参考文献

Pluvinage JV, Acero-Garces D, Greco G, et al. Anti-CD320 Autoantibodies and Central Nervous System Vitamin B12 Deficiency in Idiopathic Myelopathy. JAMA Neurol. 2026 Aug 17:e262778. doi: 10.1001/jamaneurol.2026.2778.