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氯吡格雷通常用于降低急性冠状动脉综合征（ACS）患者和/或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后发生心肌梗死（MI）和卒中的风险。尽管有新的更强效的药物（如普拉格雷和替格瑞洛），但氯吡格雷仍然是北美治疗ACS和PCI最常用的抗血小板药物。氯吡格雷也适用于近期心肌梗死、近期卒中或已确定的外周动脉疾病患者。氯吡格雷是一种噻吩并吡啶类前药，需要肝脏生物转化才能形成活性代谢产物，选择性且不可逆地抑制嘌呤能受体P2Y12，从而抑制血小板聚集。只有15%的前体药可转化为活性药物，剩余的85%被CES1水解为非活性形式。氯吡格雷转化为其活性代谢产物需要两个连续的氧化步骤，涉及几种CYP450酶（如CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19和CYP3A4/5）。然而，在这两个步骤中，CYP2C19对所有这些酶的贡献最大。

基于基因型的CYP2C19预测表型

治疗建议

最佳的个体化抗血小板治疗应通过降低心脑血管事件的风险来最大限度地提高疗效，同时最大限度地减少出血等不良反应。在随机临床试验中，普拉格雷和替格瑞洛是P2Y12受体抑制剂，与氯吡格雷相比，它们在ACS患者中表现出更有效和一致的抗血小板作用，并且在不按基因型分组的患者中具有更优的疗效。与氯吡格雷相比，CYP2C19基因型不影响普拉格雷和替格瑞洛的药代动力学、抗血小板作用或临床有效性。然而，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛也有更高的出血风险和成本，除了与替格瑞洛相关的呼吸困难和每日两次给药的需求外，还与更高的停药率相关。

随着基因检测项目的普及，在不久的将来，越来越多的患者在治疗时，可能已知自身CYP2C19的基因型，本文为那些基因型已知或选择进行CYP2C19分型检测的患者提供了临床指导。CPIC指南旨在帮助临床医生理解如何使用基因检测结果来优化药物治疗，而不是建议对谁进行药物基因检测。表2和表3总结了在考虑氯吡格雷治疗时，基于CYP2C19基因型的对心脑血管适应症的治疗建议。治疗的选择将取决于个别患者的治疗目标和发生不良事件的风险。

氯吡格雷在儿科并不常用，本指南所依据的临床数据是从成人研究中获得的。考虑到这种基因-药物相互作用的药代动力学基础，以及在2-3个月大后存在完全成熟的CYP2C19酶活性，如果需要，可以将本指南中的建议外推到儿科患者。

Lee CR, Luzum JA, Sangkuhl K, Gammal RS, Sabatine MS, Stein CM, Kisor DF,Limdi NA, Lee YM, Scott SA, Hulot JS, Roden DM, Gaedigk A, Caudle KE, Klein TE,Johnson JA, Shuldiner AR. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2C19 Genotype and Clopidogrel Therapy: 2022 Update. Clin Pharmacol Ther. 2022 Nov;112(5):959-967. 

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HongWang