摘 要

脱髓鞘性视神经炎（DON）是一种累及视神经、与自身免疫反应相关的炎性脱髓鞘病变。近年随着生物技术飞速发展，新型靶向生物制剂在DON治疗中展现出独特优势，且获得批准用于临床的靶向生物制剂种类逐渐增多，而其长期应用的相关感染风险和不良反应不容忽视，如何合理、有效、安全使用各种靶向生物制剂治疗DON是临床医师必须应对的新挑战。中华医学会眼科学分会神经眼科学组联合中国研究型医院学会神经眼科专业委员会，总结和分析靶向生物制剂的最新临床研究结果，结合其在中国患者人群中的临床应用经验，针对靶向生物制剂治疗DON的适应证、疗效、感染风险、使用方法、特殊人群以及安全性等多方面进行充分讨论，达成共识性意见，以期为中国临床使用靶向生物制剂规范化治疗DON提供理论依据和实践指导。

2026 中国脱髓鞘性视神经炎靶向生物制剂治疗专家共识.pdf

脱髓鞘性视神经炎（demyelinating optic neuritis，DON）为视神经炎的常见类型，是一种主要累及中青年群体、与自身免疫反应紧密相关的炎性脱髓鞘病变。临床表现为急性或亚急性视力下降、眼痛、色觉异常及视野缺损等，严重损伤视觉功能，极大降低患者的生活质量。DON包括特发性脱髓鞘性视神经炎（IDON）、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）相关性视神经炎（NMOSD-ON）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关性视神经炎（MOG-ON）、多发性硬化（MS）相关性视神经炎（MS-ON）、慢性复发性炎性视神经病变（CRION）等不同亚型。DON分为急性期和维持期，治疗的核心在于抑制异常免疫反应，促进神经组织自我修复。急性期指疾病突然发作、出现新的神经功能损伤症状的阶段，传统治疗方法主要为糖皮质激素冲击治疗、血浆置换、免疫球蛋白治疗等，治疗目标是快速控制炎性反应，减轻损伤，促进功能恢复。维持期是指疾病急性期发作后的相对稳定阶段，目前主要常规治疗方法为糖皮质激素、传统免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等）治疗，治疗目标是预防疾病复发，降低残疾累积风险。尽管这些治疗方法可一定程度缓解病情，但部分患者治疗效果不理想，且同时面临药物的不良反应和治疗风险。

近年来，新型靶向生物制剂逐步进入临床研究阶段。其具有选择性高、亲和力强以及半衰期长等显著优势，可高效靶向作用于特定的免疫细胞或免疫分子，从而发挥治疗功效。利妥昔单克隆抗体（单抗）（RTX）作为较早用于治疗DON的靶向生物制剂之一，在临床应用中显示出良好的治疗效果，且被国内外多个共识、指南推荐可用于治疗NMOSD-ON和MOG-ON。随着药物研发以及临床研究不断深入，越来越多靶向生物制剂，如萨特利珠单抗（satralizumab）、奥法妥木单抗（ofatumumab）、伊奈利珠单抗（inebilizumab）、依库珠单抗（eculizumab）等相继获批应用于临床，并显示出各自独特的优势和潜力，为临床相关诊疗工作提供了更为多元化、个性化的选择空间，向DON个体化精准治疗迈出了坚实的一步。

目前共有6种靶向生物制剂用于治疗不同亚型DON（表1）

一、靶向CD20单抗

靶向CD20单抗可与B淋巴细胞表面的CD20结合，特异性杀伤表达CD20的B淋巴细胞，进而消除B淋巴细胞，阻断炎性反应，减少细胞因子和自身抗体产生，从而达到控制病情的目的。其广泛用于治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病。

（一）利妥昔单抗（rituximab，RTX）

1.临床适用疾病类型

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）相关性视神经炎（NMOSD-ON）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关性视神经炎（MOG-ON）、多发性硬化（MS）相关性视神经炎（MS-ON）、特发性脱髓鞘性视神经炎（IDON）、慢性复发性炎性视神经病变（CRION）。

2.使用方法和疗效监测

（1）常规静脉输注方案：按体表面积375 mg/m 2静脉输注，每周1次，连用4周；或1000 mg静脉输注，共2次（间隔2周）；（2）小剂量静脉输注方案：每周100 mg/次，连续4次；或200 mg/次，连续2次，间隔2周；（3）每次用药前需要联合使用预防静脉输注反应药物，包括糖皮质激素、抗组胺药（如苯海拉明）和解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）。

维持期建议监测B淋巴细胞亚群，若CD19阳性B淋巴细胞比例>1%，则建议重复静脉输注初始方案同等剂量药物；条件允许下优选监测CD27阳性记忆B淋巴细胞再生状况，进行重复静脉输注；无条件监测B淋巴细胞时，可每6个月重复静脉输注，但预防效率较低。并非所有患者均对RTX治疗有效，再治疗间隔时间也各不相同。 FCGR3A- FF基因型与RTX治疗2年内B淋巴细胞缺乏风险、再治疗间隔缩短及临床复发次数≥1次相关，对RTX治疗反应不佳的 FCGR3A- FF基因型在中国人群中占比高达43.0%。

推荐意见1：

对于AQP4抗体阳性NMOSD-ON，可在适应证内药物（萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗和依库珠单抗）不可及的情况下，选择RTX治疗作为维持期一线治疗方案；建议复发性MOG抗体阳性DON、MS-ON可选择RTX治疗以降低复发率。

（二）奥法妥木单抗

奥法妥木单抗为一种重组人单克隆免疫球蛋白G1（IgG1）抗体，可与B淋巴细胞表面的CD20结合。奥法妥木单抗与大（145~161位氨基酸）和小（74~80位氨基酸）细胞外环残基表位结合，2个表位稳定连接，结合力更高且脱靶速度更低。体外研究和临床试验的荟萃分析结果显示，奥法妥木单抗的疗效不受FCGR3A基因多态影响，对所有患者有效。因此，奥法妥木单抗对B淋巴细胞疾病具有更强的疗效。

1.临床适用疾病类型

成人复发型MS，包括临床孤立综合征、复发缓解型MS和活动性继发进展型MS。

2.使用方法和疗效监测

奥法妥木单抗的推荐剂量：（1）在腹部、大腿或上臂外侧通过皮下注射奥法妥木单抗，于第0、1和2周皮下注射20 mg，从第4周开始，每月1次皮下注射20 mg。（2）在个体化治疗的维持期，可监测B淋巴细胞亚群，若CD19阳性B淋巴细胞比例>1%，则建议重复注射初始方案同等剂量药物。

推荐意见2：

奥法妥木单抗适用于复发型MS-ON，包括临床孤立综合征、复发缓解型MS、活动性继发进展型MS，可作为长期免疫治疗的一线首选药物。

二、靶向CD19单抗

伊奈利珠单抗是一种对CD19具有高度亲和力的人源化IgG1型单抗。由于浆母细胞和部分浆细胞可表达CD19，因此伊奈利珠单抗可直接靶向作用于产生致病性AQP-4抗体的浆细胞，而靶向CD20单抗则无此作用。伊奈利珠单抗的人源性IgG可提高其耐受性，降低免疫原性。伊奈利珠单抗的去岩藻糖基化结构可使其Fc（fragment constant）段与效应细胞Fcγ受体的亲和力增加10倍，并增强抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用。

1.临床适用疾病类型

成人AQP4抗体阳性NMOSD-ON。

2.使用方法和疗效监测

初始负荷剂量为第0、2周静脉输注300 mg；自首次用药开始，每6个月静脉输注300 mg。分层分析结果显示，该方案的疗效不受患者的病程、体质量、疾病程度和既往治疗方法影响。为减少输注反应的频率和程度，每次用药前需要联合使用预防输注反应药物，包括糖皮质激素、抗组胺药（如苯海拉明）和解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）。

推荐意见3：

1.伊奈利珠单抗治疗成人AQP4抗体阳性NMOSD-ON具有明确的有效性和安全性，并可显著抑制复发，可作为长期免疫治疗的一线首选药物。

2.对于AQP4抗体阴性NMOSD-ON，在传统治疗（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）无效时，可在患者知情同意后，权衡利弊使用伊奈利珠单抗，作为预防复发的长期免疫治疗药物。

三、靶向IL-6R受体单抗

（一）托珠单抗

托珠单抗是首个针对IL-6受体的人源化单抗，通过抑制IL-6，在阻断T细胞活化、浆细胞免疫球蛋白分泌、巨噬细胞活性等过程中发挥作用。目前其治疗DON属于超说明书用药。为静脉输注剂型。

1.临床适用疾病类型

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）相关性视神经炎（NMOSD-ON）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关性视神经炎（MOG-ON）。

2.使用方法

托珠单抗的成人推荐剂量是8 mg/kg，用0.9%无菌生理盐水稀释至100 ml静脉输注，输注时间应大于1 h。输注前30 min肌肉注射苯海拉明20 mg，同时进行心电监护，检测心率、呼吸频率、血压等生命体征变化。每4周静脉输注1次。出现肝酶水平异常，中性粒细胞和血小板计数降低时，可减小剂量至4 mg/kg；也可采用皮下注射方式给药，每周1次，162 mg/次。

推荐意见4：

1.建议托珠单抗可作为成人AQP-4抗体阳性NMOSD-ON的长期免疫治疗药物。

2.对于AQP-4抗体阴性NMOSD-ON患者，在应用传统免疫抑制剂治疗失败时，经综合考量利弊和患者知情同意后，尝试使用托珠单抗预防复发。

3.对于年龄≥12岁的青少年及成人MOG-ON患者，在其他免疫治疗无效并经综合考量利弊和患者知情同意后，可尝试使用托珠单抗预防复发。

（二）萨特利珠单抗

萨特利珠单抗是一种靶向IL-6受体的人源化IgG2的单抗，与托珠单抗不同，其利用新的抗体循环技术，经抗体工程技术修饰后，表现出酸碱度依赖性IL-6受体结合亲和力，且与未经修饰的IgG2抗体比较，其对新生儿Fc受体具有更强的结合力，这两点均有助于延长其在血浆中的保留时间。此外，萨特利珠单抗结合人Fcγ受体的亲和力与未经修饰的IgG2抗体相当或较低，使诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用和补体依赖性细胞毒性作用（complement-dependent cytotoxicity，CDC）的可能性减小。萨特利珠单抗可通过与膜结合IL-6受体或可溶性IL-6受体结合，阻断IL-6信号传导，从而发挥治疗NMOSD的作用。

1.临床适用疾病类型

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）相关性视神经炎（NMOSD-ON）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关性视神经炎（MOG-ON）。

2.使用方法

萨特利珠单抗推荐负荷剂量为在第0、2和4周进行前3次皮下注射给药，每次120 mg，之后每4周可重复给药，维持剂量120 mg。

推荐意见5：

1.对于年龄≥12岁的青少年及成人AQP4抗体阳性NMOSD-ON患者，推荐萨特利珠单抗作为长期免疫治疗的一线首选药物。

2.对于AQP4抗体阴性NMOSD-ON患者，在传统治疗失败时，经综合考量利弊及患者知情同意后，可尝试使用萨特利珠单抗。

3.对于年龄≥12岁的青少年及成人AQP4抗体阳性MOG-ON患者，在传统治疗无效时，经综合考量利弊及患者知情同意后，可尝试使用萨特利珠单抗。

四、依库珠单抗

依库珠单抗是一种重组人源化的IgG2/4单抗，为终端补体蛋白C5抑制剂，可防止其分裂成C5a和C5b片段参与补体级联反应，从而阻断炎性反应和膜攻击复合体形成，减少星形胶质细胞破坏和神经元损伤。

1.临床适用疾病类型

成人AQP4抗体阳性NMOSD。

2.使用方法

每周静脉输注900 mg，共4周；以后每2周静脉输注1 200 mg。每次输注时间控制在25~45 min。

推荐意见6：

对于成人AQP4抗体阳性NMOSD-ON，推荐依库珠单抗作为维持期长期免疫治疗的一线首选药物。

五、靶向生物制剂的选择和更换

推荐意见7：

1.NMOSD-ON在诊断后、首次发作或使用传统免疫抑制剂治疗失败再次发作时，应尽早开始靶向治疗，首选一线靶向生物制剂，如萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗和依库珠单抗。

2.对于复发性MS-ON或临床孤立综合征，奥法妥木单抗可作为一线药物。对于其他类型复发性DON，因属于超适应证用药，综合利弊及患者知情同意后，可尝试使用奥法妥木单抗。

3.建议在IVMP逐步减量至口服后，开始使用靶向生物制剂，并坚持长程治疗。

4.对于NMOSD-ON，应首选单药治疗。当病情复发或控制不理想时，可采用萨特利珠单抗或依库珠单抗联合传统免疫抑制剂治疗。MOG-ON应首选单药治疗，当病情控制不理想时，可采用萨特利珠单抗或托珠单抗联合传统免疫抑制剂治疗。

推荐意见8：

1.使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）、RTX治疗失败的AQP-4抗体阳性NMOSD-ON患者，可选择使用萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗或依库珠单抗治疗；应用这3种单抗中的1种进行治疗并达到药效作用时间，若治疗失败可更换另一种单抗替代治疗；考虑这3种单抗具有不同机制通路，可在使用1种单抗治疗停止后立即开始使用新的单抗治疗。建议对于年龄≥12岁的青少年AQP-4抗体阳性NMOSD-ON患者，应使用萨特利珠单抗治疗。

2.使用靶向生物制剂治疗DON失败时，可优先考虑更换作用机制不同的其他靶向生物制剂。

3.对于具有共病的NMOSD-ON，选择治疗药物应考虑合并的其他自身免疫性疾病。

六、靶向生物制剂临床应用的安全性检测和管理策略

推荐意见9：

1.在使用靶向生物制剂前，应常规进行HBV、丙型肝炎病毒、结核分枝杆菌检测，并评估活动性。若存在活动性感染，需要进行抗病毒或抗结核治疗，须在感染得到控制后开始使用靶向生物制剂治疗，并根据相关专科医师建议，定期监测感染情况。

2.在使用靶向生物制剂治疗期间，不建议接种减毒活疫苗或活疫苗，因此应在使用靶向生物制剂治疗前至少4周，根据免疫预防接种相关指南，完成活疫苗或减毒活疫苗接种；在使用靶向生物制剂治疗前至少2周接种灭活疫苗。建议患者在首次使用依库珠单抗治疗前至少2周，接种脑膜炎球菌疫苗。

3.开始使用靶向生物制剂治疗前应检测血清免疫球蛋白。对于低血清免疫球蛋白水平（<500 mg/dl）患者，在使用靶向CD19和CD20单抗治疗期间，需要进行IVIG治疗或预防性治疗。

推荐意见10：

1.在使用靶向生物制剂治疗前以及治疗期间，需要常规每年检查HBV、丙型肝炎病毒、结核分枝杆菌感染情况；每6个月检查1次血清免疫球蛋白水平。

2.在使用靶向生物制剂治疗期间，常规评估粒细胞、肝转氨酶和血清胆红素水平。在治疗期间的前3个月，每4周检查1次ALT和AST水平，之后每3个月检查1次。若ALT或AST水平升高超过正常值上限5倍，并伴有胆红素水平升高，则应立即停止且不再使用靶向生物制剂治疗。

3.使用靶向CD20单抗治疗具有发生PML的风险，可根据临床表现和脑部MRI检查结果进行诊断。对于活动性PML，应立即中断使用靶向CD20单抗治疗。

七、妊娠期和哺乳期的靶向生物制剂治疗

推荐意见11：

关于妊娠期和哺乳期使用靶向生物制剂治疗DON的研究数据有限。须在利大于弊且患者知情同意后，妊娠期和哺乳期NMOSD-ON患者可使用萨特利珠单抗治疗。

参考文献

中华医学会眼科学分会神经眼科学组,中国研究型医院学会神经眼科专业委员会. 中国脱髓鞘性视神经炎靶向生物制剂治疗专家共识（2026年）[J]. 中华眼科杂志,2026,62(04)：247-260.