摘要

癫痫是一种常见的慢性神经系统疾病，抗癫痫发作药物（ASMs）治疗是最重要和最基本的癫痫治疗手段。研究结果表明，约一半的患者在使用初始ASMs后1年或更长时间内保持无癫痫发作，如果初始药物治疗失败，随着ASMs添加药物的增多，患者的发作控制增益将显著减少。因此，选择合适的初始药物对控制癫痫发作尤为重要。近年来，基于新分类框架下的有关新诊断癫痫初始药物治疗方案的证据不断涌现，因此，中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组组织相关专家讨论并撰写《新诊断癫痫初始抗癫痫发作药物治疗指南》，旨在为我国新诊断癫痫患者提供更加循证、规范及实用的诊疗方案。

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2025 新诊断癫痫初始抗癫痫发作药物治疗指南.pdf

癫痫是中枢神经系统常见的疾病之一，已被世界卫生组织列为全球重点防治的五大神经精神疾病之一。据世界卫生组织统计数据，全球大约有5000万癫痫患者，每年新发患者超过400万，年发病率约为61.4/100000。国内流行病学资料显示，我国约有1000万癫痫患者，癫痫的患病率为4‰~7‰。癫痫反复发作的危害严重，随着共病的增加、认知功能下降和医疗费用的上升，癫痫患者的生活质量逐渐下降，还面临着较高的受伤、致残、癫痫持续状态导致的死亡和癫痫猝死等风险。

抗癫痫发作药物（anti-seizure medications，ASMs）治疗是癫痫患者最重要、最基本的治疗，也是绝大部分癫痫患者的首选治疗方式。ASMs的应用已走过了一个多世纪的历程。从传统ASMs一直到近年来接连上市的第三代ASMs，目前上市的已有20余种ASMs，但局灶性和全面性癫痫无发作率并未显著得到改善。从20世纪 80年代开始，对于ASMs的应用一直强调首选单药治疗。一项纳入1795例新诊断癫痫患者的多中心研究结果显示，约有一半的患者在使用初始ASMs后1年或更长时间内保持无癫痫发作，而如果初始药物治疗失败，第二和第三种药物分别仅能使11.6%和4.4%的患者达到无癫痫发作，并且随着ASMs添加数目的增多，患者的发作控制增益显著减少。因此，选择合适的初始药物对控制癫痫发作尤为重要。然而，面对日益繁多的药物选择，如何制定因药而异、因人而异的治疗策略是神经科医生与癫痫专科医生都要面临的课题。

制定合理的用药指导原则，循证医学强调要使用当前最佳的临床证据，如大型随机对照试验、队列研究、病例对照研究、系统评价等。近年来，基于新分类框架下的有关新诊断癫痫初始药物治疗方案的证据不断涌现，因此，中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组组织相关专家，在国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）2013抗癫痫药物单药治疗循证指南（更新）、美国神经病学学会（American Academy of Neurology，AAN）2018年新发癫痫治疗指南、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）2022年癫痫指南，以及2011版中华医学会《抗癫痫发作药物应用专家共识》、2022年版《中国成人局灶性癫痫规范化诊治指南》、2015年版《新诊断儿童癫痫的初始单药治疗专家共识》、2022年《中国老年癫痫患者管理专家共识》和2023年版中国抗癫痫协会《癫痫临床诊疗指南》基础上，结合相关文献，讨论并撰写了《新诊断癫痫初始抗癫痫发作药物治疗指南》。

常见ASMs的作用机制、用法用量及不良反应

一、药物作用机制

20世纪80年代之前共有7种主要的ASMs应用于临床，习惯上称为传统ASMs。20世纪80年代以后国外开发并陆续上市了多种新型ASMs，按获批时间先后划分为第二代（1980—2003年）和第三代ASMs（2004年及以后）。目前对于ASMs的作用机制尚未完全了解，有些ASMs是单一作用机制，而有些ASMs可能是多重作用机制。了解ASMs的作用机制是恰当地选择药物、了解药物之间相互作用的基础。以下是已知的ASMs可能的作用机制（ 表2 ）。

二、常用ASMs用法、用量及不良反应

三、不良反应

值得注意的是，过敏反应属于特异性免疫反应，与个体体质相关，不同于常规剂量依赖性不良反应。如芳香族ASMs卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、拉莫三嗪等易引发重度过敏反应（Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症等），与HLA-B *1502基因阳性强相关，且亚裔人群风险更高。亚裔患者用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等芳香族抗癫痫药物前应检测HLA-B *1502基因，并在新药起始后1~3周内密切观察皮肤反应。

新诊断癫痫初始药物治疗选择

一、初始ASMs治疗时机

推荐意见：

（1）是否在首次癫痫发作后立即开始ASMs治疗应基于个体评估，权衡复发风险与治疗的不良反应，并考虑患者意愿（Ⅰ级证据，A级推荐）。

（2）首次无明显诱因癫痫发作的成年患者应被告知，他们的癫痫复发风险在最初的2年内最高（Ⅰ级证据，A级推荐）。

（3）在以下情况下，癫痫复发的风险较高，建议可在首次癫痫发作后立刻开始ASMs治疗，包括既往的脑损伤（Ⅰ级证据，A级推荐）、脑电图显示有异常癫痫样放电（Ⅰ级证据，A级推荐）、明显的脑部结构影像学异常（Ⅰ级证据，A级推荐）和夜间发作（Ⅱ级证据，B 级推荐）。

（4）与第二次癫痫发作后再治疗相比，立即使用ASMs治疗可能会在首次发作后的2年内降低复发风险（Ⅱ级证据，B 级推荐），但可能不会改善生活质量（Ⅳ级证据，C级推荐）。

（5）针对可治病因优先处理，需根据具体的病因类型、发作情况、风险因素进行精细化的个体决策。对于急性脑部新发病灶（如卒中、感染灶、血肿等），积极处理原发病灶是首要任务，ASMs的使用是策略性的而非必须立即和长期使用的（Ⅱ级证据，B级推荐）。

（6）对于发作间隔期在1年以上的癫痫，可以暂时推迟药物治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）。（7）反射性癫痫治疗上首先考虑去除诱发因素（Ⅳ级证据，C级推荐）。

二、新诊断癫痫初始药物选择

推荐意见：

（1）新诊断癫痫患者首选单药治疗（Ⅰ级证据，A级推荐）。

（2）根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则，还应考虑性别、年龄、生育需求、合并症、合并用药、不良反应等（Ⅰ级证据，A级推荐）。

（3）局灶性发作推荐使用卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、拉考沙胺、唑尼沙胺作为首选一线治疗药物（Ⅰ级证据，A级推荐），也可以考虑使用吡仑帕奈（Ⅱ级证据，B级推荐）、丙戊酸（Ⅱ级证据，B级推荐）、布立西坦（Ⅲ级证据，B级推荐）、托吡酯（Ⅳ级证据，C级推荐）作为单药初始治疗药物。

（4）全面强直阵挛发作推荐首选丙戊酸降低癫痫发作频率（Ⅰ级证据，A级推荐），丙戊酸存在禁忌则首选拉莫三嗪或左乙拉西坦降低癫痫发作频率（Ⅰ级证据，A级推荐），可考虑使用吡仑帕奈单药治疗（Ⅱ级证据，B级推荐）。

（5）儿童失神癫痫应首选丙戊酸（Ⅰ级证据，A级推荐）、乙琥胺（Ⅰ级证据，A级推荐），如不适用可考虑拉莫三嗪（Ⅱ级证据，B级推荐）。

（6）肌阵挛发作推荐首选丙戊酸（Ⅰ级证据，A级推荐），丙戊酸存在禁忌则可选左乙拉西坦（Ⅰ级证据，A级推荐）、托吡酯（Ⅲ级证据，B级推荐）、唑尼沙胺（Ⅳ级证据，C级推荐）。（7）强直/失张力发作推荐首选丙戊酸（Ⅰ级证据，A级推荐）。

三、特殊人群ASMs选择注意事项

推荐意见：育龄期女性癫痫患者应避免使用丙戊酸，可首选拉莫三嗪或左乙拉西坦（Ⅰ级证据，A级推荐），针对大于65岁的老年局灶性癫痫患者，拉莫三嗪可作为首选单药治疗药物（Ⅰ级证据，A级推荐），全面性发作可首选左乙拉西坦（Ⅱ级证据，B级推荐）。

参考文献

中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组. 新诊断癫痫初始抗癫痫发作药物治疗指南[J]. 中华神经科杂志,2025,58(11)：1137-1151.