摘要

MRD监测已成为急性髓系白血病（AML）管理中的关键环节，用于预后评估、治疗指导，并作为临床试验的核心终点。2025年更新的MRD指南提供了全面且完善的MRD评估框架，与2022年ELN遗传风险分类标准保持一致。该指南由ELN-DAVID联盟成员制定，通过两轮德尔菲法达成专家共识，涵盖MRD方法的临床实施、技术考量、临床试验整合及未来发展方向。重要的是，MRD建议针对个体预后和遗传亚群进行定制。新引入的定性MRD反应类别（标记为最佳、警告或高治疗失败风险）有助于MRD负担及其临床相关性的情境化解读，还包括目前推荐对FLT3-ITD突变AML患者在强化化疗后、异基因造血细胞移植前进行超灵敏（UHS）NGS MRD评估。共制定56项建议，其中53项达成高度共识（≥90%）。这些指南的更新标志着AML MRD评估在不同治疗场景中实现标准化、提升临床应用价值的重要进展。

要点

• ELN-DAVID更新的MRD指南统一了各AML亚型的MRD评估标准，促进技术与临床应用的一致性。

• 所有建议均通过两阶段德尔菲法（Delphipoll）根据证据等级、推荐等级和一致性等级进行最终确定。

介绍

MRD是AML者治疗后最重要的预后标志物，用于评估是否达到CR的标准。由于AML极强的异质性，需要采用不同的MRD监测技术以尽可能全面地监测患者残留病灶。但鉴于数据有限且治疗方案不断演变，最佳检测方法、时机、监测频率与持续时间以及样本类型仍存未达成共识。过去五年间已有大量研究解决许多问题，推动了实验室间MRD应用与命名的标准化进程。然而，基于MRD结果的临床决策建议仍显不足。值得注意的是，不同检测方法、实验室、靶标、评估时间点及治疗方案对MRD阳性阈值与检测限可能存在差异。因此，临床医生应与实验室共同讨论MRD结果的个性化解读。

任何检测技术MRD的阴性结果并不必然意味着疾病根除，而是表明样本中特定标志物水平低于检测阈值，且部分MRD阴性患者仍可能复发。MRD检测阴性结果反映了当前治疗方案有效，但预测未来预后还需考虑白血病的遗传学和生物学特征以及所选的后续治疗方案。相反，部分治疗结束后（EOT）MRD检测呈阳性的患者也可能永远不会复发。这可能是由于白血病细胞持续存在但缺乏自我更新能力、白血病前体细胞持续存在，或异基因造血细胞移植（alloHCT）后的免疫监视作用。

方法

ELN-DAVID成员召开了分组会议和全体会议，通过全面的文献综述，确定了针对特定靶标的临界值，并制定了更新建议，同时对证据等级和推荐标准分级。共提出56条建议，接近2021年确立的59条建议，包括了22条关于临床实施、15条关于突变频率MRD、19条关于分子MRD建议。仅有6条建议与2021年版保持一致，所有修改内容在表1中以红色标注。除建议外，表2中按风险组、突变亚组、检测方法、时间点和样本类型MRD的具体定义，以及表3、表4和补充表S7也纳入了德尔菲投票。专家共识度极高，53项建议达成≥90%的共识，无一项低于82%。本文件未列出技术建议，因其已在ELN 2021指南中提详细发布。

图1. MRD反应新分类

修订版AML MRD检测建议核心更新要点

• 现在针对每个遗传亚组制定了详细的MRD指导，与接受强化化疗的成人患者2022年ELN风险分类保持一致。

• MRD负荷被分为阴性、低水平阳性或阳性。MRD-LL类别（定义为可检测但无明确预后意义）已在更广泛的AML亚组和MRD技术（包括MFC-MRD）中引入。

• 新增了MRD反应定性类别，以支持动态MRD解读。该类别借鉴慢性髓性白血病（CML）框架，包含三种反应类型：最佳、警告和高治疗失败风险。这种方法允许根据时间和治疗背景进行更灵活的解读。例如，qPCR检测骨髓中NPM1突变MRD阳性在两个周期强化化疗后并不提示高治疗失败风险，而外周血或EOT中的相同结果则提示高风险（图1）。

• 更新的表格为每种检测和靶点提供了不同的MRD百分比阈值，既反映了AML内部的生物学异质性，也体现了MRD检测的技术差异。

• 根据最新证据，现建议在异基因造血细胞移植后第一年随访期间进行MFC-MRD评估，而qPCR或超高深度测序（UHS）NGS MRD评估则建议在alloHCT后24个月内进行。

• 现推荐采用更低的NPM1 MRD阈值，并对PB与BM水平作出明确区分。

• 建议在完成两个化疗周期后、alloHCT前采用UHS-NGS进行FLT3-ITD突变检测。基于证据有限性，建议在EOT及随访期间进行检测。

A 临床实施

MRD在AML中的应用可作为：

•  预后/预测性生物标志物，用于优化风险评估并指导治疗决策；
  

•  监测工具，用于提前识别复发；
  

•  临床试验中OS的潜在替代终点，以加速新型治疗策略的开发。临床建议及其证据等级、推荐等级和一致性等级列于表1a。

  
  

A.1 MRD作为预后标志物

对于接受强化诱导和巩固化疗的患者，应在推荐时间点进行MRD评估，以更精确地评估达到形态学缓解且血液学完全或部分恢复（CR/CRh/CRi）患者的复发风险（推荐A1）。AML患者在接受强化化疗后，诱导和巩固治疗期间MRD阳性与不良预后相关。现有数据表明，非强化治疗期间MRD阳性也与不良预后相关。

A.2 选择最适宜的技术、最佳样本材料、合适的时间点和临床上相关的MRD评估阈值

应根据表2中描述的检测类型、时间点和组织类型的具体推荐进行评估（推荐A2）。由于不同风险组的临床影响和特定突变存在差异，这些建议是根据2022年ELN风险分类和突变状态列出的。对于特定情境（如化疗两周期后从骨髓获取的突变NPM1 MRD）的临界值未予定义，因为此时骨髓并非qPCR-MRD推荐的组织。表2列出了推荐的监测频率（随访期间监测频率和持续时间见表2脚注）。目前仅能获取12个月的数据（MFC随访18），因此建议alloHCT后进行MFC-MRD监测12个月，而采用遗传学方法监测则建议24个月。

表3中为各亚组和检测提供的临界值应用于将残留病分为阳性（MRD+）、低水平阳性（MRD-LL）和阴性（MRD-）类别。MRD反应的临床解读分为最佳、警告和高风险治疗失败（建议A3）。

MFC-MRD已被确立为BM患者完成两个周期强化化疗后的预后指标。当使用骨髓作为MFC-MRD检测的组织来源时，应采用首次穿刺液（不超过5mL）进行MRD评估（推荐A4）。化疗后采样应在骨髓细胞学检查阳性或外周血白细胞计数恢复至正常范围时进行，以确保结果解读的可靠性。

A.3 MRD复发

一般而言，MRD复发定义为从检测不到MRD进展为超过检测特异性阈值的MRD水平。对于持续的低水平分子MRD的患者，复发定义为同一组织来源中相比先前测得的最低定量水平（谷值）增加≥1个log10。当MRD测量来自不同组织来源时，应谨慎定义复发，BM中的MRD水平通常高于PB。对于CBF或NPM1突变型AML及APL的MRD复发，应尽快（≤4周，最好≤2周）在后续第二个样本（最好配对外周血和骨髓）中进行确认。NPM1/ABL1≥1%（qPCR）、FLT3-ITD≥0.01%（NGS）或MFC≥0.1%提示的MRD复发，可能没有足够时间进行检测确认，因为可能预示着很快将临床复发（建议A6)。

A.4 如何报告MRD结果

MRD检测参数定义见补充表S2，应包含在结果报告中。关于MRD研究的报道应包括补充表S3中列出的参数（建议A7）。未来MRD研究（包括临床试验）应采用本文给出的阈值和反应定义报告数据（建议A8）。

A.5 MRD评估的临床后果（包括MRD复发）

对于达到最佳MRD应答（MRD阴性缓解）的患者，应根据诊断时的ELN风险继续其计划治疗。对于达到最佳MRD应答的ELN中危患者，可讨论alloHCT的价值（推荐A9）。在与患者全面讨论后，应仔细评估年龄、合并症、供者类型及MRD状态等多重因素，个体化决定是否进行alloHCT。前瞻性非随机数据显示，MRD阴性ELN中危患者接受巩固化疗后的总生存期与接受alloHCT的MRD阳性患者相当，但首次缓解时延迟移植与更高的复发率相关。一项前瞻性随机对照试验resolve（EUCT 2024-512503-39-00）正在评估MRD阴性ELN中危患者中巩固化疗与alloHCT的非劣效性。对于MRD阴性ELN不良风险患者，无论早期MRD应答如何，其风险均较高。因此，不应根据MRD应答调整计划的巩固治疗，而alloHCT后的维持治疗及移植后监测可由MRD评估指导。警告类患者（主要为MRD-LL）若符合指征，应继续其计划治疗，包括alloHCT。应密切监测这些患者是否出现MRD复发（建议A10）。

在“高治疗失败风险”和“MRD复发”两类MRD反应中，均需高度重视并考虑紧急干预（建议A11）。前瞻性随机数据显示，早期强化化疗对体格状况良好的老年患者具有获益。对于APL患者，仅当MRD在EOT时持续存在时才建议进行MRD监测，且对于接受化疗的高危APL患者，即使MRD检测呈阴性也需监测。由于基于抗白细胞细胞因子（ATO）方案治疗的患者在EOT时MRD持续存在的情况极为罕见，临床实践中随访期间的MRD监测主要适用于非ATO方案治疗的患者。MRD复发需高度重视并考虑立即干预（建议A12）。鉴于NPM1突变MRD复发与AML临床复发的强相关性，越来越多的临床证据支持在ELN定义的形态学复发前启动抗白血病治疗的可行性和有效性。对于出现MRD复发的患者，应强烈考虑进行alloHCT。

随访期间出现的“最佳”MRD反应表明患者可按推荐监测间隔继续随访（表2）。相反，MRD反应需加强监测，建议约四周后重复MRD评估。若MRD水平持续升高或保持稳定，则需提高对复发的警惕；若水平下降，患者可恢复常规监测计划。需注意的是，目前证据不支持FLT3-ITD MRD在随访期间存在安全或稳定水平，因此未定义使用UHS- NGS 监测时的“警告”类别；PML::RARA在随访期间亦无此定义。

围移植期。移植前MRD检测阳性不应被视为干细胞移植的禁忌症。与持续化疗或观察相比，alloHCT可能改善MRD阳性患者的预后（推荐A13）。对于alloHCT前可检测到MRD的患者，应考虑对合适移植的患者进行清髓性预处理（推荐A14）。

维持治疗。对于FLT3突变患者，索拉非尼维持治疗在alloHCT后对FLT3抑制剂的治疗效果独立于alloHCT前的MFC-MRD状态。吉瑞替尼对alloHCT前或alloHCT后约30天被发现MRD阳性（通过UHS-NGS）的患者有效，特别是当其仅有一个FLT3-ITD克隆且携带NPM1突变时，基于MORPHO试验的亚组分析推荐在此亚组使用（推荐A15）。口服阿扎胞苷在延长接受诱导化疗（无论是否进行巩固化疗）但未接受alloHCT的患者缓解期方面有效，与MRD无关（推荐A16）。对于接受标准治疗（口服阿扎胞苷或FLT3抑制剂）的患者，目前尚缺乏支持基于MRD结果终止治疗的有限数据（推荐A17）。

非强化治疗。MFC-MRD和NPM1 qPCR-MRD在联合使用低甲基化药物与维奈托克治疗的患者中同样具有预后价值。关于非强化治疗患者MRD评估的进一步发展路线图已在其他文献中提出（推荐A18）。对于接受标准治疗方案（包括低甲基化药物联合维奈托克或伊维替尼）的患者（例如采用Viale-A或Agile临床试验方案治疗的患者）目前尚无数据支持根据MRD结果终止治疗（建议A19）。

当前和未来的临床试验。所有AML临床试验在评估疗效时均应监测分子学和/或MFC-MRD指标（建议A20）。表3中定义的MRD阈值为临床试验提供了框架，可将MFC-MRD、qPCR-MRD或FLT3-ITD UHS-NGS MRD作为临床试验入组或终点指标（建议A21）。基于MRD的临床试验建议见补充表S4（建议A22）。

表1a ELN 2025临床MRD建议。红色字体表示自2021年MRD建议以来新增内容。

缩写：GoR：推荐等级；LoA：一致性等级；LoE：证据等级；MFC：多参数流式细胞术；MRD-LL：低水平可测量残留病灶；UHS-NGS：超高灵敏度高通量测序；VAF：变异等位基因频率。

B 技术

B.1 多参数流式细胞术（MFC）MRD评估

MFC-MRD适用于大多数（约90%）AML患者，但并非最敏感的技术。alloHCT前MFC-MRD阳性率约为20%，而移植后30-90天内降至5-10%。在alloHCT后第一年内，高达30%的患者会出现MFC-MRD阳性。

MFC-MRD评估方法

流式专家小组继续推荐整合诊断性白血病相关异常免疫表型（LAIP）与非正常（DfN）免疫表型方法，以实现对诊断性及紧急情况下白血病细胞群的追踪。理想情况下，应优先使用诊断样本确定患者是否有可追踪的流式细胞MRD靶标（建议B1），单若无诊断性LAIP或诊断样本，则可采用DfN或基于LAIP的DfN（建议B2）。外周血存在原始细胞时作为诊断样本。所有用于MFC-MRD检测的随访样本均应取自骨髓。

核心CD标志物（推荐B3）的选择旨在识别最常出现的显著异常，但某些标志物（如CD38和CD123）的纳入也基于其在特定设门策略中用于排除正常细胞群的作用。关于更成熟的单核细胞MRD的特异性和预后价值的研究目前仍在进行中，当分化诱导剂被用于新型治疗策略时，其研究价值可能进一步提升。最新验证的流式细胞术检测组合（含CD标志物、荧光染料及抗体克隆）详见补充表S5。

专家组指出，某些异常免疫表型（例如通过CD22和CD15等标志物检测）可能反映再生性非白血病祖细胞的短暂特征或‘应激’造血过程。MRD报告应对此可能性进行说明，并指出若临床需要（建议B4），应考虑在2-4周后重复采样。异常免疫表型偶见于低危骨髓增生异常综合征（MDS），且罕见与CHIP/前体白血病细胞相关。因此，当适用时（特别是针对老年患者），需对潜在假阳性MRD结果保持额外谨慎（建议B5）。

准确MFC-MRD评估的质量要求

由于MFC检测技术细节已在ELN-DAVID团队的另一篇论文中详述，本建议着重于推动MFC检测结果在临床应用中的改进。专家组强烈建议将样本质量与流式细胞仪测量质量作为确保检测结果准确性的关键要求（建议B6至B9）。

核心参数包括细胞活力（建议B6）、血液稀释度（建议B7）、检测检测限（LOD）、定量限（LOQ）以及通过定期外部质量控制进行的持续验证（建议B8）。专家组认识到MFC-MRD在急性髓系白血病（AML）中的复杂性——每个LAIP可能具有自身背景噪声，这些噪声可能单独影响LOD和LOQ，从而限制其作为MRD阳性判定的临界值。

MFC-MRD阳性定义为MRD≥0.1%，被视为治疗失败的高风险指标（表3）。为警示MRD阈值<0.1%且高于LOQ可能带来的预后影响，专家组将低水平MRD阳性纳入MFC-MRD的预警范畴。在流式报告阴性MRD结果时，需获取至少50万个表达CD45的细胞。根据流式细胞稀有事件分析指南，可检测50个异常细胞从而达到0.01%阈值（建议B10）。关于将获取至少300个原始细胞作为报告MRD阴性性的附加标准的提案未能达成共识。专家组指出，与强化治疗方案相比，维奈托克/阿扎胞苷方案后出现低质量骨髓的情况更常见。

现有证据表明，在MFC-MRD评估中纳入白血病干细胞（LSCs）可能独立于标准MFC-MRD增加预后价值。在AML中，LSCs通常被定义为CD34⁺/CD38⁻原始细胞，其通过CD45RA、CD123和CLEC12A等异常干细胞标志物与正常HSC相区分（推荐B11)。其他未成熟细胞群（如样本中的CD34^-细胞）也可能具有白血病起始潜能，但其标志物特征及预后相关性仍需进一步研究。与批量MRD相比，LSCs检测具有更高灵敏度，当获取至少100万个CD45阳性细胞时，检测阈值可低至0.005%。回顾性和前瞻性研究均证实其独立预后价值。未来需进一步研究以确定随访期间潜在的干细胞标志物变化，并为遗传风险组制定稳健的临床干预预后阈值。

总体而言，MFC-MRD方法的局限性之一仍在于需要专家对MFC数据进行分析，这不仅费时费力，还可能相对主观。因此，自动化分析可能改善MFC-MRD。多项研究报道了自动化分析软件包，但这些尚未在临床实践中广泛实施。如建议B12所述，为AML设计合适的自动化分析软件包需考虑若干问题。首先，无监督策略需要严格的实验室间验证，但由于检测面板、仪器和设门策略的多样性，这是一项挑战。此外，高质量的MFC数据（标准化的稳定仪器设置、预分析和测量）是无监督分析的关键，且需要大量对照和再生骨髓样本的“训练集”。特别是对于长期随访，使用PB进行MFC-MRD监测将具有优势，并因其特异性而可能提供信息；但其敏感性仍需进一步研究。尽管分子MRD对携带特定突变（如CBF、NPM1和FLT3-ITD）的患者至关重要，但有证据表明，在接受两个周期强化化疗后，CEBPA AML（现定义为bZIP框内突变）中更倾向于采用MFC-MRD。未来研究还应评估MFC-MRD在该亚组患者EOT和随访期间的预后效应（建议B13）。

鉴于约30%患者即使低于现行0.1%临界值也会出现复发，研究者推测可检测到的MRD低于0.1%（即低水平阳性）可能具有预后意义。MFC-MRD-LL的潜在预后影响尚需进一步验证，包括具体检测阈值、时间点、MRD动力学特征及其对遗传风险群体的相关性（建议B14）。

目前临床采用的MFC-MRD检测采用8-10色法，该方法检测多管来排查大多数常见的LAIPs。鉴于可用于MFC-MRD检测的细胞数量可能有限，因此，在1-2个试管中进行高维流式细胞术MRD检测将是首选，并且随着高端仪器和新技术（如光谱流式）的出现，这一检测有望成为可能。尽管许多实验室已开始建立高维检测组合，但为确保临床应用的适宜性并充分挖掘其潜在的高灵敏度优势，该技术及检测组合仍需在临床实验室中进一步确立（建议B15）。

表1b. ELN 2025 MFC-MRD建议。红色字体表示自2021年MRD建议以来新增内容。

缩写：GoR：推荐等级；LoA：一致性等级；LoE：证据等级；MFC：多参数流式细胞术；MRD-LL：低水平可测量残留病灶；UHS-NGS：超高灵敏度新一代测序；VAF：变异等位基因频率。

B.2 分子MRD检测

分子检测建议详见表1c，其中明确了分子MRD检测所需的灵敏度要求。MRD检测必须在经验丰富的实验室中使用灵敏度高且符合MRD标准的方法进行。此外，抗凝剂的选择和细胞分离流程（如使用全血或分离的单个核细胞）可能影响检测灵敏度（建议C1至C3）。若需采用罕见MRD标志物进行监测（例如非A、B或D型NPM1突变、超长FLT3-ITD插入或罕见PML::RARA转录本），应在诊断时通过已建立的MRD检测确认靶标可检测性，以确保其适用于后续监测。

基于qPCR的MRD评估

经验证的白血病特异性MRD检测（目前适用于NPM1突变、FLT3-ITD、PML::RARA、RUNX1::RUNX1T1、CBFB::MYH11及KMT2A重排）优于特异性较低的标志物，如WT1或EVI1（MECOM）表达（推荐方案C4）。推荐的qPCR检测引物和探针列于补充表S6。

NPM1突变MRD

在完成2个化疗周期后，PB中NPM1 qPCR-MRD阳性率介于16%至53%之间，而BM在EOT时的阳性率为19.5%至52%。随访期间，38%的EOT时NPM1/ABL1表达量低于2%的患者至少出现过一次MRD阳性检测结果。既往采用EAC标准定义NPM1 qPCR-MRD阳性，具体要求3次重复检测中至少2次的CT<40。但该方法未考虑管家基因的表达水平及cDNA含量，这些因素会导致显著偏差。例如，NPM1突变CT为39且ABL1的CT为30的样本，与NPM1突变CT为39但ABL1的CT为20的样本在定量上存在约1000倍的差异。为此，我们整合了定性EAC标准与定量指标——NPM1突变拷贝数相对于ABL1拷贝数的百分比（NPM1/ABL1%）。

鉴于BM中NPM1突变MRD水平约为PB的10倍，MRD阳性阈值需相应调整。现将MRD阴性定义为<0.001% mutNPM1/ABL1或EAC标准（ABL1拷贝数≥10,000），该标准适用于PB和BM。因此，BM中定义低水平MRD的动态范围较PB宽10倍（见表3）。

我们现正式为化疗两周期后的患者定义PB NPM1突变MRD阳性，但不适用于BM，因这个节点仍存在高比例患者BM MRD阳性，不足以区分风险组。在此早期治疗时间点，PB中NPM1突变MRD阳性结果不应归类为“治疗失败高风险”，而应视为“警示”，因为继续进行alloHCT或巩固化疗的临床决策仍不确定（图1）。鉴于报告的NPM1突变阳性率存在差异，可采用15-20%患者检出MRD的检测方法指导缓解后治疗决策。相反，阳性率显著更高的检测方法可能增加过度治疗风险，因此此类检测在用于治疗决策时需进一步临床验证和谨慎解读。先前推荐的BM中EOT时mutNPM1/ABL1阳性阈值2%已降至0.1%（降低20倍）。这一调整基于临床观察结果：当患者骨髓中突变型NPM1/ABL1比例≥2%时，通常处于血液学复发的临界状态，此时已无法及时启动预防性治疗升级。相比之下，骨髓中0.1%的阈值已被证实具有预后意义。表3详细列出了基于qPCR的NPM1突变型AML检测MRD的具体方法。更多基于病例的实践案例将发布于ELN-DAVID网站，旨在帮助诊断实验室实现标准化解读与报告。

数字PCR（dPCR）是qPCR的替代方案，现有经过验证的检测方法可供选择。目前专家组采用的mutNPM1 dPCR预后阈值包括：化疗2周期后PB cDNA检测显示4-log10下降，化疗2周期后PB DNA检测显示0.01%。dPCR MRD的预后临界值仍需进一步确立与验证（建议C5）。

CBF-AML MRD

对于CBF AML，建议将基线值降低≥3个log单位以分层评估复发风险。对数降低值应在相同组织类型中进行评估，且优先采用BM样本，取代2021年指南中推荐的PB。实验室也可采用其临床验证的阈值标准，例如合作研究组制定的标准。为测量第2周期后或治疗结束时的对数降低值，必须诊断时测定转录水平。建议对所有患者的诊断样本进行保存，直至CBF突变状态明确，随后通过qPCR检测转录水平。CBF-AML的qPCR-MRD检测具体方法详见表3。

在两个诱导化疗周期后，PB或BM中RUNX1::RUNX1T1 qPCR阳性率在18%-70%之间波动，而EOT时为15%-53%。多项研究显示，在24个月的随访期内，11%-27%的MRD阴性RUNX1::RUNX1T1突变患者转阳。

CBFB::MYH11 qPCR阳性率在PB或BM中为40%-55%；接受两周期强化化疗后，11%-51%的患者出现不到3个对数级的下降，而41%的患者在EOT时仍呈阳性（数据采集于吉妥珠单抗-奥佐加霉素使用前）。在24个月的随访期间，高达34%的MRD阴性CBFB::MYH11突变患者转为MRD阳性。在EOT时可检测到CBF融合，这些患者中相当比例未出现复发。部分证据表明，该信号可能源自无白血病的患者肥大细胞，导致在无其他疾病病理学表现的情况下出现qPCR阳性结果。因此，针对CBF易位患者的MRD复发诊断阈值被重新定义，作为对低水平MRD阳性且复发风险较低患者过度治疗的额外防护措施。

APL-MRD

在APL中，建议仅在EOT时监测MRD，而非在持续治疗期间进行。经ATO治疗患者的EOT PML::RARA阳性率范围为0-2.6%，而接受ATRA/化疗治疗患者的阳性率为0.8-1.7%。在4年随访期间，分子学MRD阴性患者未出现分子复发，而PML::RARA突变患者中观察到1%的血液学复发。EOT时PML::RARA阳性被视为警示而非明确治疗失败，因为部分患者可能短暂存在稳定低水平MRD。建议此类患者在EOT后定期监测以记录病情稳定性。由于基于ATO方案治疗的患者复发风险极低，仅建议未接受ATO治疗的高危患者在随访期间进行常规MRD评估。与2021年指南不同，目前BM是APL随访监测的首选样本来源。临床经验显示PB通常在血液学复发的同时转为MRD阳性，这限制了其在早期检测中的应用价值。表3列出了APL qPCR-MRD检测的具体方法。

针对KMT2A重排AML的MRD检测方法已开发，但融合基因在缓解期持续存在时，临床干预在特定阈值和治疗时间点的作用仍有待确立（建议C6）。

基于NGS的MRD评估

采用FLT3-ITD为靶标的UHS-NGS MRD评估。

通过不同检测方法证实，诱导治疗后及alloHCT前FLT3-ITD UHS-NGS阳性率范围为16%-58%，而alloHCT后约30天该比例约为29%。在alloHCT后第一年内，约20%的FLT3-ITD突变阴性患者转阳。

有充分证据支持在两个治疗周期后及alloHCT前需通过UHS-NGS评估FLT3-ITD。基于专家共识和有限证据，建议在EOT和随访时通过UHS-NGS监测FLT3-ITD。专家组还决定将>LOD作为FLT3-ITD阳性的定义标准，LOD必须至少为0.01%。目前已开发出多种用于UHS-NGS检测FLT3-ITD的方案。目前正在制定关于FLT3-ITD方法学的共识声明以提供标准化指导。对于同时携带NPM1和FLT3-ITD突变的患者，当无法进行FLT3-ITD UHS-NGS时，NPM1突变检测可作为独立标志物。尽管目前关于NPM1突变qPCR和FLT3-ITD UHS-NGS评估的证据有限且结果存在差异，但与检测阴性的患者相比，mutNPM1或FLT3-ITD持续阳性的患者危险度更高。

对于FLT3-ITD的UHS-NGS检测，重要考量因素包括检测限、能够检测长达200bp的FLT3-ITD、DNA投入量（通常至少500ng，理想情况下700ng以确保MRD阴性）、生信流程以及阳性检测所需的最小相同读数（建议C7）。

若UHS-NGS检测中存在多个FLT3-ITD克隆，应报告每个克隆的变异等位基因频率（VAF）和序列。目前应使用主要克隆来确定MRD水平。该检测组合建议同时报告所有克隆的总VAF（建议C8）。

FLT3-ITD的UHS-NGS检测可识别复发和死亡风险增加的患者（建议C9）。鉴于FLT3-ITD阴性复发的可能性，若条件允许，应在随访期间进行补充MRD检测。

未来应进一步验证如表1c和表3（建议C10）所推荐的EOT和随访期间使用FLT3-ITD进行UHS-NGS评估的预后价值。

对于FLT3-ITD的UHS-NGS，应进一步评估以下因素的影响：插入位点、ITD长度、FLT3-ITD的克隆演化，以及在携带多个ITD克隆的患者中，选择分析优势克隆与分析所有克隆的差异（建议C11）。

采用除FLT3-ITD外其他基因突变作为靶标的UHS-NGS评估。

UHS-NGS对FLT3-ITD以外其他突变的预后影响（即基于诊断时已知突变的多基因分析方法）在巩固治疗/alloHCT前后及随访期间已有研究证实。UHS-NGS检测诊断时已知基因突变标志物，alloHCT前阳性率介于17.3%至51.4%之间，而alloHCT后30-90天内阳性率为20%。在alloHCT后复发的患者中，64%可通过多基因UHS-NGS在复发前至少1个月被检出。尽管特定突变在较大队列中显示出良好的预后效应，但TP53、IDH1或bZIP突变CEBPA在alloHCT前选定时间点未观察到此类效应。

因此，有必要在大型队列中进一步验证两个周期化疗后、移植前及EOT时UHS-NGS检测到残留突变的预后影响（建议C12）。

与血液肿瘤易感性相关基因（如ANKRD26、CEBPA、DDX41、ETV6、GATA2、RUNX1、TP53，另见ELN建议）的胚系突变或年龄相关克隆性造血（如DNMT3A、TET2、ASXL1）在强化化疗后缓解评估及alloHCT前不具有预后意义，评估MRD状态时不应考虑这些时间点的突变（建议C13）。

然而，使用诊断时的标志物进行的UHS-NGS监测已被证实与alloHCT后连续应用时的即将复发相关，即使这些标志物包含与移植受者种系易感性或克隆性造血相关的基因（建议C14）。该方法已在部分中心实施，特别是针对经过充分验证的标志物（如NPM1突变）。未来将更多基因纳入移植后MRD评估将取决于其作为预后生物标志物的严格验证，需采用标准化报告框架（补充表S7）。

针对诊断时发现的特定突变与无特异性检测组合进行的靶向UHS-NGS具有不同的优势和局限性，可依据敏感性、检测周期、资源使用、应用场景（研究、临床试验或临床常规）以及方法学和报告标准化能力进行选择（建议C15）。

通过UHS-NGS在缓解期检测到的、诊断时未发现的新兴变异，仅在确信检测结果高于背景噪声且排除供体来源（例如通过与高灵敏嵌合分析相关联）时才应报告。新兴变异的预后效应尚未得到充分验证（建议C16）。

虽然目前推荐使用cDNA进行突变型NPM1 UHS-NGS检测，但基因组DNA定量分析也被证实具有预后价值。例如，外周血或骨髓单个核细胞gDNA中突变NPM1的持续存在率VAF≥0.01%，可能提示患者存在更高的复发和死亡风险。然而，这些发现尚需进一步验证（建议C17）。单细胞测序技术可进一步探索用于MRD评估，但其作为预后标志物的临床应用尚未被推荐（建议C18）。最后，使用cfDNA进行MRD评估已在AML患者中显示出预后价值，可进一步研究。目前不推荐将cfDNA用于AML MRD临床应用（建议C19）。

表1c. ELN 2025分子MRD建议。红色字体表示自2021年MRD建议以来新增内容。

展望

MRD监测对于急性髓系白血病（AML）的风险分层、治疗指导及作为临床试验终点至关重要。2025年更新的MRD指南提供了新的、显著增强的建议，以促进将MRD监测纳入常规临床实践。为提高实用性与实施效果，该指南附带了一个基于ELN-DAVID网页的在线应用程序，用于支持检测方法选择，并提供了一个培训工具以辅助检测结果解读。

然而，仍有许多任务待完成。MRD检测方法、分析工具及报告的标准化至关重要，特别是在考虑即将实施的欧盟体外诊断法规（IVDR）时。在严格质量控制标准下工作的实验室中，每种MRD方法的资质认证与全面验证对临床决策至关重要。ELN-DAVID小组正与英国NEQAS合作，对MFC（包括LSC）、qPCR和UHS-NGS进行实验室间测试，并鼓励多中心协作。比较研究应评估不同方法的周转时间、成本、敏感性及克隆进化效应。

MRD临界值必须在ELN风险组和治疗方案中进行验证，并建议基于患者层面数据和统计方法验证临界值。临床试验正在评估MFC与分子MRD是否具有不同作用或最佳联合应用。针对UHS-NGS，正在进行的临床试验评估了检测时机、样本类型、靶基因及多重突变的解读方法。同时需要建立标准化的生物信息学和质量控制措施，并评估靶向与组合型UHS-NGS策略的优劣。随着数据、治疗手段和技术的演进，疾病监测领域将涌现新的机遇。

表2 按ELN风险分组及突变状态推荐的MRD检测方案

脚注：

1.若需采用罕见MRD标志物进行监测（如非A型、B型或D型NPM1突变、超长FLT3-ITD插入或罕见非经典PML::RARA转录本），应在诊断时通过已建立的MRD检测法确认分析物可检测性，以确保其适用于后续监测。

2.FU方案中监测频率与持续时间：外周血每4-6周检测一次，持续24个月；骨髓每3个月检测一次，至少持续24个月（若无特别说明）。

3.必须在诊断时确定分析物在骨髓中的基线水平，以便与两个周期后及治疗结束时的MRD水平进行比较。

4.由于在最初12个月监测期间复发迅速，建议每4-6周进行一次外周血检测。

5.不推荐使用PB进行监测，因为PB通常仅在APL明显复发时才会转为阳性。

6.关于FLT3-ITD UHS-NGS MRD的证据有限，主要基于EOT和随访期间的专家意见。

7.若存在经过验证的检测方法，可采用Dohner等人列出的AML特异性融合基因。

8.仅适用于NPM1等经过充分验证的标志物。未来计划在采用标准化报告框架严格验证后，纳入更多基因（补充表S7）。

9.关于随访期间UHS-NGS MRD的证据有限，主要基于专家意见。

10.若ELN不良风险患者存在突变型NPM1或FLT3-ITD，可参考针对突变型NPM1和FLT3-ITD阳性患者的ELN中危风险组建议。

11.若诊断时需评估基因突变，例如通过髓系panel分析。

表3 MRD监测的应答标准

脚注：

1.无法通过qPCR检测：在≥2/3次重复检测中CT值≥40且ABL1拷贝数≥10,000，最好≥30,000 ABL1拷贝数。

2.可通过qPCR检测：在≥2/3次重复检测中CT值<40。

3.随访期间处于预警类别的MRD应加强监测，建议约四周后重复进行MRD评估。

4.对于从未检测过 MRD 阴性状态的患者，无论采用何种检测阈值，均需从同一组织的最低检测值（nadir）测量值起≥1 log10的增加。

5.基于qPCR检测的MRD复发应立即通过连续第二次样本（最好同时检测外周血PB和骨髓BM）进行确认（≤4周），除非骨髓中mutNPM1/ABL1拷贝数≥1%。

6.基于qPCR检测的MRD复发应立即通过连续第二次样本（最好同时检测PB和BM）进行确认（≤4周）。

7.PML::RARA融合转录本的转录本丰度通常低于其他常见融合基因，因此并非所有患者都能达到0.001%的检测灵敏度。

8.UHS-NGS检测的变异等位基因频率。

9.该检测应验证至10-4至10-5（VAF）的检测限。

10.根据FLT3-ITD定义的MRD复发可能无需重复样本，因其与即刻复发相关。然而，低水平FLT3-ITD MRD（≥检测限但<0.01% VAF）应立即通过重复样本进行确认，特别是当FLT3-ITD克隆与诊断时检测到的克隆存在差异时。

11.若外周血中存在原始细胞。

12.判定MRD阴性所需的样本要求：评估≥500,000个表达CD45的细胞，以获得最佳可用变异（参见建议B10）。这导致定量限（LOQ）为50个白血病细胞（0.01%），检测限（LOD）为20个白血病细胞（0.004%）。

13.MFC检测的MRD复发病例中，若LAIP或DfN诊断确定性较高，则可能无需重复样本。

14.定义为在达到既往MRD阴性缓解或低水平MRD阳性缓解后MRD复发。

表4 MRD复发的定义

脚注：

1.可检测：在≥2/3次重复检测中CT<40。

2.基于qPCR检测的MRD复发应立即（≤4周）通过连续第二次样本（优选外周血PB和骨髓BM）进行确认，除非骨髓中NPM1突变/ABL1拷贝数≥1%。

3.基于qPCR检测的MRD复发应立即（≤4周）通过连续第二次样本（优选外周血PB和骨髓BM）进行确认。

4.FLT3-ITD定义的MRD复发可能无需重复样本，因其与即将复发相关。然而，低水平FLT3-ITD MRD（≥检测限但<0.01% VAF）应立即通过重复样本确认，特别是当FLT3-ITD克隆与诊断时检测到的克隆存在差异时。

5.MFC定义的MRD复发在LAIP或DfN诊断确定性高的病例中可能无需重复样本。

6.定义为在先前MRD阴性缓解或低水平MRD阳性缓解后发生的MRD复发。

Jacqueline Cloos,Peter J M Valk,et al. 2025 Update on MRD in Acute Myeloid Leukemia: A Consensus Document from the ELN-DAVID MRD Working Party. Blood. 2025 Dec 15:blood.2025031480.