摘要

重症肌无力（MG）是一种由自身抗体介导、累及神经肌肉接头的获得性自身免疫性疾病。根据受累范围，MG可分为眼肌型（OMG）和全身型。约80%的MG患者以OMG为首发表现，常见症状包括上睑下垂和复视，严重影响患者的生活质量。约50.0%~69.7%的OMG患者在发病后2年内可进展为全身型，出现肢体无力、吞咽困难等表现，严重者甚至发生呼吸衰竭，危及生命。OMG临床表现多样，症状具有波动性，临床中易发生漏诊和（或）误诊。为进一步提高临床医师对OMG的诊疗水平，中华医学会眼科学分会神经眼科学组与中国研究型医院学会神经眼科专业委员会，在参考国内外相关研究、共识及指南的基础上，结合我国临床实际情况，制定了《中国眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识（2025）》。

本共识系统阐述了OMG的临床诊疗要点，涵盖流行病学、眼外肌易受累机制、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗、全身转化评估及防控策略、难治性OMG诊疗共九个方面，并提出具体推荐意见。本共识旨在为眼科、神经眼科、神经科及相关领域从事OMG诊疗工作的医务人员提供参考，以推动OMG临床实践的规范化，提升早期识别与救治能力，改善患者眼部症状并降低向全身转化的风险。

原文下载链接

2025 中国眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识.pdf

重症肌无力（MG）是一种由自身抗体介导、累及神经肌肉接头（NMJ）的获得性自身免疫性疾病，其临床特征为骨骼肌波动性无力和易疲劳。致病性自身抗体主要包括乙酰胆碱受体（AChR）抗体、肌肉特异性激酶（MuSK）抗体及低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）抗体。根据受累肌群范围，MG可分为眼肌型（OMG）与全身型（GMG）。约80%的MG患者以眼外肌受累为首发表现，常见症状包括非对称性上睑下垂和复视。

流行病学

一项基于人群的流行病学分析显示，OMG的年发病率约为1.13/10万人。OMG的患病率受到种族、发病年龄、病程长短、全身转化率及治疗干预等多种因素影响。该病可发生于任何年龄段，在亚洲地区，尤其是我国，儿童和青少年MG患者中以OMG为主要临床表现。

不同研究中OMG的性别分布存在差异，现有数据表明女性发病年龄普遍较早，而在晚发型患者中，男性所占比例较高。

MG眼外肌易受累机制

MG的核心致病机制为自身抗体介导的NMJ损伤与信号传导阻滞。在OMG患者中，即使其四肢肌肉未见临床症状，单纤维肌电图（SFEMG）仍可检测到NMJ传递异常，提示NMJ功能障碍实际已存在于眼外肌以外的肌肉组织中，而眼外肌可能对这类功能障碍具有更高的敏感性。

临床表现

OMG可累及所有眼外肌，并可能伴有轻度眼轮匝肌无力，临床表现为上睑下垂、眼球运动障碍或复视、闭眼力弱，或上述症状的任意组合。需要强调的是，无论患者眼肌麻痹程度如何，其瞳孔功能通常保持正常。研究数据显示，OMG的临床表现分布为，10.0%~21.0%的患者仅表现为单纯上睑下垂，27.0%~34.1%的患者表现为单纯眼球运动障碍或复视，52.0%~56.0%的患者同时存在上睑下垂和复视，另有约25.0%的患者出现闭眼力弱。症状可累及双眼（对称或不对称）、单眼，或在双眼间交替出现。这些表现通常具有典型的波动性和易疲劳性，呈现晨轻暮重的每日变化规律。对于缺乏典型晨轻暮重现象的患者，询问其症状是否在休息后减轻或在强光下加重，也具有重要的临床提示意义。

上睑下垂可作为OMG的孤立症状或体征出现。其发病初期多为单侧，随病程进展常转为双侧受累或双侧交替出现。通过反复闭眼动作或持续向上注视，可诱发或加重上睑下垂现象。根据赫林定律（Hering's law），部分单侧上睑下垂的患者可表现为健侧眼睑代偿性退缩。这一现象在患者俯视或通过外力抬高下垂侧眼睑时消失，具有重要的临床鉴别价值。

眼球运动障碍或复视在OMG中的表现形式多样，其受累范围可从单一眼外肌麻痹延伸至完全性眼外肌麻痹，临床表现可模拟任何不累及瞳孔的眼球运动障碍性疾病。部分患者的眼外肌麻痹模式在短时间内可能出现动态转换，表现为受累肌肉的不断变化。此外，OMG患者还可出现扫视疲劳现象，即在持续进行扫视运动过程中，眼球运动速度呈现进行性下降。

上睑下垂合并眼球运动障碍是OMG最常见的临床表现组合，其具体形式多样。值得注意的是，当上睑下垂程度较重时，可能因遮挡视野而掩盖患者复视症状。在临床鉴别方面，同侧上睑下垂合并眼球运动障碍时，需与动眼神经麻痹进行区分。若眼外肌麻痹的分布不符合单一神经支配模式，且各肌群受累程度不均，应高度警惕OMG的可能。鉴于OMG所致眼动障碍具有显著的异质性，原则上任何获得性、无痛性的眼外肌麻痹均应纳入OMG的鉴别诊断范畴。

OMG累及眼轮匝肌时可表现为闭眼无力。该症状在疾病早期较为少见，但随着病程进展其出现频率逐渐增加。典型体征包括患者初始可完成眼睑闭合，但检查者施加轻微阻力即可轻易分开其眼睑；或患者在持续闭眼数秒后因肌肉疲劳而出现睑裂不自觉扩大，此现象被称为"偷窥征（Peek Sign）"阳性。尽管眼轮匝肌由面神经支配，但根据美国MG基金会（MGFA）临床分型标准，允许在OMG中存在轻微的眼轮匝肌无力。

推荐意见：鉴于OMG的临床表现异质性高，建议对所有不伴瞳孔受累的无痛性眼外肌麻痹患者，结合其病史与临床特征，进行OMG的鉴别诊断。

辅助检查

应在充分采集病史的基础上进行，是OMG诊断与鉴别诊断的重要依据。常用检查方法包括床旁简易检查、冰袋试验、新斯的明试验、电生理检查、抗体检测、胸腺影像学检查以及其他相关免疫性疾病筛查。

1、床旁简易检查

床旁简易检查具有操作简便、无创等优点，是OMG诊断与评估的重要手段，可帮助医师快速识别疾病特征。常用方法包括疲劳试验、Cogan眼睑颤搐征、中枢补偿抑制试验及睡眠试验等。

2、冰袋试验

冰袋试验可作为OMG的初步筛查手段。其作用机制为局部低温可抑制突触间隙中乙酰胆碱酯酶的活性，减少乙酰胆碱水解，从而提高神经递质浓度，改善神经肌肉传递效率，缓解肌无力症状。检查时嘱患者双眼平视，将装有碎冰的冰袋（常用外科手套制备）敷于单侧或双侧眼睑及周围区域，持续2 min。敷冰过程中及结束后，观察患者上睑下垂或复视症状的改善情况。评估上睑下垂时，需确保患者额纹与眉高在试验前后保持一致，以排除额肌代偿的干扰。阳性判断标准为，睑裂宽度增加≥2 mm，或斜视度改善≥50%，满足任一标准即可判定为冰袋试验阳性。冰袋试验对于上睑下垂型OMG的诊断灵敏度为86%，特异性为79%；对复视型OMG的灵敏度为77%，特异性为98%。该试验安全性良好，尤其适用于高龄、高血压以及对新斯的明存在潜在用药风险的患者。

3、新斯的明试验

胆碱酯酶抑制剂（AChEI）试验是诊断OMG的重要辅助检查。腾喜龙试验虽然灵敏度较高（可达92%），但由于存在安全风险且国内获取不便，目前临床主要采用新斯的明试验。

新斯的明试验的药物剂量为：成人每次1.0~1.5 mg肌肉注射；儿童按0.02~0.04 mg/kg体重给药，最大剂量不超过1.0 mg。可从较小剂量开始，若症状改善不明显且未出现不良反应，可在24 h后增加剂量重复试验。需同时肌肉注射阿托品0.5~1.0 mg（儿童按0.01~0.02 mg/kg剂量）以预防M胆碱能样不良反应。

4、电生理检查

重复神经电刺激（RNS）是诊断OMG最常用的神经电生理检查方法。该检查对OMG的灵敏度相对较低（11%~34%），但特异性较高，可达97%。对于正在服用AChEI的患者，如病情允许，应在检查前停药12~18 h。

SFEMG是诊断OMG最灵敏的电生理检查方法，其灵敏度为62%~83%，但特异性略低于RNS。需要注意的是，除MG外，Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）、运动神经元病、不完全性Miller-Fisher综合征（MFS）、CPEO、先天性肌无力综合征（CMS）以及近期接受A型肉毒毒素注射等情况，也可能出现SFEMG异常。因此，仅凭SFEMG结果异常不能确立MG诊断，必须结合患者的临床表现进行综合判断。

5、抗体检测

放射免疫沉淀法（RIA）是MG血清学诊断常用的抗体检测方法。酶联免疫吸附试验的灵敏度略低于RIA。基于细胞底物的间接免疫荧光法（CBA）具有更高的灵敏度，研究发现约50%既往经RIA检测为血清抗AChR抗体阴性的OMG患者，通过CBA可检测到抗体阳性。

约半数OMG患者血清抗AChR抗体呈阳性，该抗体主要为免疫球蛋白G（IgG）1和IgG3亚型，是OMG最常见的致病性抗体，具有明确的诊断价值。目前认为，抗AChR抗体滴度与疾病严重程度无明确相关性，但在个体患者中，抗体滴度的动态变化可反映病情活动及治疗反应。抗MuSK抗体阳性的OMG患者较为少见。该抗体属于IgG4亚型，对MG诊断具有高度特异性。MuSK抗体阳性患者主要表现为延髓和颈部肌肉受累，可伴有舌肌萎缩；约30%的MuSK抗体阳性MG患者出现复视和（或）上睑下垂，通常为双侧对称分布，眼外肌症状相对较轻。在AChR抗体和MuSK抗体双阴性的MG患者中，约7%~33%可检测到抗LRP4抗体阳性。该抗体属于IgG1型，此类患者多以OMG为主要表现，症状较轻，好发于青年女性，对溴吡斯的明或泼尼松治疗反应良好。需要注意的是，抗LRP4抗体的诊断特异性相对较低，也可见于肌萎缩侧索硬化等其他神经系统疾病。

MG患者中还可能检测到抗横纹肌抗体，包括抗连接素抗体和抗兰尼碱受体抗体，这些抗体与胸腺瘤密切相关。目前认为它们不直接参与疾病发生，但对预后评估和治疗策略选择具有重要参考价值。

6、胸腺影像学检查

约10%~20%的MG患者可能合并胸腺瘤或胸腺增生。研究表明，合并胸腺瘤的OMG患者更易进展为GMG，因此建议对所有OMG患者进行胸腺影像学评估。

7、其他免疫相关疾病的筛查

OMG患者常合并其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、白癜风、干燥综合征及视神经脊髓炎谱系疾病等。其中，以自身免疫性甲状腺疾病最为常见，具体包括Graves病、桥本氏甲状腺炎及TED。因此，对确诊OMG的患者，建议完善甲状腺功能、甲状腺自身抗体、甲状腺超声、抗核抗体谱及狼疮凝集物等检查，以全面评估其是否合并其他自身免疫性疾病。

推荐意见：对于临床怀疑OMG的患者，首先应完成规范的床旁简易检查，并将冰袋试验与新斯的明试验作为必要的初步筛查手段，后者需特别注意其适用人群与禁忌证。推荐对疑诊的OMG患者进行RNS（在具备相应条件的中心可行SFEMG）等电生理检查。若患者经床旁简易检查与初筛试验呈阳性，或临床表现高度提示OMG但筛查结果阴性，建议进行胸腺影像学评估，并采用CBA或RIA检测血清抗体以协助确诊。此外，对所有高度怀疑或已确诊的OMG患者，均推荐开展系统性自身免疫疾病筛查，从而为全面评估病情与制定个体化治疗方案提供依据。

诊断与鉴别诊断

OMG的诊断需基于典型临床表现（眼外肌波动性无力和易疲劳）及疲劳试验和（或）冰袋试验阳性，并满足新斯的明试验阳性、特征性电生理表现或血清特异性抗体阳性其中至少一项辅助检查支持，同时排除其他类似疾病后即可确立诊断。需要强调的是，OMG患者RNS阳性率相对较低，且部分不典型患者症状波动不明显，容易造成临床漏诊。因此，临床医师应通过细致问诊与全面体格检查，综合评估以降低误诊风险。

推荐意见：对于表现为易疲劳性和波动性上睑下垂和（或）复视的患者，建议尽早完成床旁简易检查、电生理学检查及血清抗体检测以明确诊断。需注意，所有辅助检查结果阴性并不能完全排除OMG，最终诊断仍需结合临床特征综合判断。

鉴别诊断疾病：眼睑异常疾病、斜视、眼外肌肌肉病变[CPEO与Kearn-Sayre综合征（KSS）、Graves眼病、眼眶炎性假瘤（OIP）、IgG4相关疾病、眼咽型肌营养不良]、NMJ疾病[CMS、LEMS、肉毒杆菌毒素注射相关肌无力]、眼部相关周围神经病变[眼动神经麻痹、Horner综合征、MFS、Marcus Gunn综合征、脑实质病变引起的眼外肌麻痹、Meige综合征、其他病因引起的眼外肌麻痹]。

推荐意见：对于临床疑诊OMG的患者，应在全面采集病史与细致神经系统及眼科查体的基础上，结合其症状特征有针对性地选择辅助检查，以系统排除各类鉴别诊断，最大限度减少误诊与漏诊。

治疗

目前，绝大多数关于MG的随机对照试验主要针对GMG患者，专门针对OMG的循证治疗指南与共识尚显不足。除2015年欧洲神经病学学会与欧洲神经病学联合会联合发布的OMG治疗指南外，缺乏更系统的高级别证据支持。

鉴于GMG的治疗策略未必完全适用于OMG，临床实践中需结合其疾病特点制定个体化方案。OMG的治疗目标主要包括缓解眼部症状、消除上睑下垂与复视、改善患者生活质量，并尽可能降低其向GMG转化的风险。

推荐意见：对于确诊的OMG患者，如无明确禁忌，均可将AChEI作为初始对症治疗药物。激素是OMG的一线免疫治疗选择，但需严格评估其适应证并密切监测长期用药相关副作用。非激素类免疫抑制剂通常起效较慢，适用于对激素疗效不佳、需联合治疗以协助激素减量或在充分知情同意基础上作为初始单药治疗的患者。所有接受免疫抑制剂治疗者均需定期随访，评估疗效与不良反应，并据此调整治疗方案。目前生物制剂主要应用于GMG，在OMG治疗中的证据尚不充分，临床使用需审慎评估。对于合并胸腺增生或胸腺瘤的OMG患者，应综合全身状况与治疗反应制定个体化策略；对AChEI反应不足、无法耐受免疫抑制治疗或为难治性AChR抗体阳性的OMG患者，可考虑胸腺切除手术。眼睑或斜视矫正手术适用于症状迁延且斜视度数稳定的患者，但应充分告知其存在重复手术风险及相关并发症可能，并在手术前进行全面评估。

OMG全身转化评估及防控策略

当OMG患者出现延髓肌、四肢或呼吸肌等眼外肌群的无力症状时，即可判定为全身转化。荟萃分析表明，OMG的全身转化率为11%~84%，多数转化发生在起病2年内，5年内累积转化率可高达94%。目前已识别多项与全身转化风险相关的因素，包括症状严重程度、女性、发病年龄较早、血清AChR抗体阳性、高抗体滴度、神经电生理检查异常、合并胸腺瘤或胸腺增生，以及治疗干预的时机与方式等。部分研究及荟萃分析显示，早期启用免疫抑制治疗不仅可改善眼部症状，也可能降低全身转化风险。然而，关于全身转化影响因素及干预效果的研究仍存争议，尚需更多高质量随机对照试验予以验证。

推荐意见：为降低全身转化风险，建议对具有高全身转化风险的OMG患者，如无禁忌证，应尽早（建议在3个月内）启动免疫抑制治疗，并加强长期监测与管理。对于病程较长、症状局限于眼部的"纯"OMG患者，虽全身转化风险相对较低，但免疫抑制治疗仍可能有效改善症状、提升生活质量，可在充分评估后酌情使用。

难治性OMG诊疗

目前，OMG尚缺乏统一的"难治性"定义。尽管OMG症状较GMG局限，但临床中仍存在部分患者，在足量、足疗程接受至少两种常规免疫抑制剂治疗后，症状仍无改善或持续加重；或虽有效果，但眼部症状仍超出轻度上睑下垂范畴（如遮挡瞳孔或存在复视）；或在规律减药过程中出现症状反复，严重影响日常生活。此类情况可被视为符合难治性特征。

推荐意见：难治性OMG的治疗目前尚存争议。建议在全面评估基础上，考虑胸腺切除手术，或在充分知情同意后选用新型免疫抑制剂或生物制剂治疗。如所在机构无法提供相应诊疗，应优先将患者转诊至具备综合诊治能力的高级医疗中心。

参考文献

《中国眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识（2025）》专家组,中华医学会眼科学分会神经眼科学组,中国研究型医院学会神经眼科专业委员会. 中国眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识（2025）[J]. 中华眼底病杂志,2025,41(12)：907-921.