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精准医疗模式是指整合应用现代科技手段与传统医学方法,科学认知人体机能与疾病本质,系统优化人类疾病防治和健康促进的原理和实践,以高效、安全经济的健康医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型健康医疗服务范式。2016年国家卫计委发布“中国精准医学研究”重点专项,使得“精准医学”这一全新的医学概念与医疗模式,在肿瘤治疗等领域迅速得到推广。全基因组关联研究(genome-wide association studies,GWAS)发现了众多肿瘤相关的基因突变和单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism,SNP),针对这些位点研发干预手段,为肿瘤个体化精准治疗提供了理论和技术的支撑中。在心血管疾病中,单基因遗传性心血管疾病是现阶段精准医学率先突破的领域。随着基因检测技术的发展,我们对心血管疾病的分子病理机制了解得更加深入。目前,除了单基因遗传心血管疾病外,精准医疗在非单基因遗传性心血管疾病的诊断、治疗和患者健康管理方面都取得了显著成就,特别是在心肌梗死、高血压和心力衰竭方面。以证据为基础的高血压控制和治疗、穿戴式设备的应用等均使高血压控制有了精准的依据，随着高血压 GWAS,高血压药物基因、代谢和转录组学的发展,高血压精准医学已可特异性识别具有不同病因机制的患者亚群及其对不同同降压治疗的差异。

1、高血压精准化诊断

1.1 血压的精准测量   

准确测量血压是高血压诊断治疗和管理的基石,不精准的设备和测量方法会对后续的治疗和评估产生重大的影响。血压的测量包括中心动脉血压和外周动脉血压测量，而外周动脉血压测量方法又分为诊室血压和诊室外血压测量。诊室外血压测量包括动态血压测量(ambulatory blood pressuremonitoring,ABPM)和家庭血压测量(home bloocpressure measurement,HBPM)。直接测量中心动脉内血流的侧压力可反映血压的真实数值，但侵人性阳碍了其在临床的广泛应用,目前临床上采用无创法测定中心动脉压的原理是将周围动脉压力波形通过公式转换成中心动脉压波形。急性心力衰竭指南指导的药物治疗上调滴定的安全性、耐受性和有效性(safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure,STRONG-HF)心脏研究和盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点事件试验-导管动脉功能评估(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial-conduit artery functionevaluation,ASCOT-CAFE)研究表明中心动脉压比外周动脉压(肱动脉压)具有更好的临床预测价值。

目前诊室血压(office blood pressure,OBP)仍是高血压指南中诊断高血压、血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。无人值守的诊室血压测量(unattended office blood pressure measurement)接近家庭血压,已经在收缩压干预试验(systolic blood pressureintervention trial,SPRINT)中得到应用。与诊室血压相比,诊室外血压与靶器官损害和心血管疾病事件的关联性更强,且有助于鉴别白大衣性高血压、发现隐蔽性高血压。ABPM能发现夜间高血压、晨峰高血压和血压变化规律,连续ABPM可实现长时程血压监测。家庭血压数据比诊室血压数据更具可重复性,能够更好地预测靶器官损害、心血管结局和死亡率以及高血压表型,但对于焦虑患者应减少家庭血压监测频次,防止焦虑放大效应对血压的影响。除血压测量方法精准应用外,测量方法的规范化亦至关重要。《中国高血压防治指南(2018年修订版)》中对血压的测量方法做出了具体的规范，包括监测仪器的选择与校准、血压测量的频率与时间等。

1.2 继发性高血压诊断   

高血压作为疾病集合体,分为原发性及继发性。继发性高血压的比例在临床诊疗过程中被大大低估了,以原发性醛固酮增多症为例,既往认为其患病率低于1%,近来的研究采用肾上腺静脉取血等方法使其患病率提高到5%~10%,因此不能简单地将90%以上高血压归类为原发性高血压,对高血压的病因筛查非常重要。继发性高血压是具有明确病因的高血压,当查出病因并有效去除或控制病因后,继发性高血压可被治愈或明显缓解。因此对继发性高血压的筛查、鉴别是高血压诊断评估和治疗的重要内容，继发性高血压筛查对象:详细的病史询问及体格检查是高血压精准化筛查的第一步,如询问患者病程特殊嗜好及睡眠状况等。体检过程中需注意特殊症状及体征的发现(如:满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多等可协助诊断皮质醇增多症继发的高血压;触诊肾脏肿大、听诊肾脏血管杂音、双下肢水肿等可提示肾脏相关的继发改变),能为病因诊断提供思路。存在以下症状或体征应考虑继发性高血压,需要进行全面详尽的筛查(表1)。

1.3 高血压精准化诊断的多学科模式和精准化支撑体系   

高血压精准化诊断需要检验学、影像学等精准医学体系和多学科诊疗(multi-disciplinary treatment,MDT)模式的支持。专科实验室检查(内分泌系统、肾脏系统)、血管功能评价、专科影像学检查、特殊的影像学检查、睡眠呼吸监测、肾脏穿刺活检、微创高血压介入治疗和外科治疗、基因诊断、精神心理状况测试等体系的应用在高血压病因精准化筛查中发挥着重要作用。血浆醛固酮/肾素比值(aldosterone to renin ratio,ARR)、皮质醇、血或尿儿茶酚胺等可作为内分泌源性高血压的筛查手段;尿自蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio, UACR)、24 h尿蛋自监测、肾脏超声、肾脏及肾上腺计算机断层扫描或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)可有效筛查肾脏肾上腺病变;血管功能评价对大动脉炎有辅助诊断意义。肾脏血管造影可筛查肾动脉疾病导致的继发性高血压病变,肾脏穿刺活检可诊断局灶节段硬化性肾小球肾炎,该疾病亦会对血压产生不良影响,引发高血压。心血管内科医生应重视专科影像学检查的应用比如用于诊断成人嗜铬细胞瘤和儿童神经母细胞瘤的间碘苄胍(metaiodoenzylguanidine,MIBG)检查以及用于诊断神经内分泌肿瘤的奥曲肽显像、18F-2-氟代脱氧葡萄糖(18F- 2-Fluoro-2-deoxy-D-glucose18 F-FDG)、“8 Ga-大环配体奥曲肽(“Ga-DOTATATE)正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(positronemission tomography/computed tomography，PETCT)检测等,这些检查能进一步对高血压疾病定位诊断;睡眠呼吸监测能发现患者夜间及晨起高血压,判断患者睡眠过程中是否存在呼吸暂停和血压周期性升高;合并颅神经损害的难治性高血压进行颅脑磁共振血管成像/电子计算机断层扫描血管成像(magneticresonance angiography/CT angiography, MRA/CTA)检查;部分高血压患者还会表现出阵发性或间歇性血压升高,发作前常伴有“心悸、头昏”等异常感觉,但实验室检查却发现血尿儿茶酚胺、醛固酮、双侧肾上腺肾动脉均为正常,此时精神心理状况测试是必要的近年来,MDT模式逐步建立,促进了高血压的精准化诊疗,比如组建肾上腺相关高血压 MDT,可开展肾上腺静脉取血、岩下窦采血技术,为分型提供依据。

随着高通量基因测序与分析计算的高速发展，针对疾病的基因诊断已经广泛应用于包括肿瘤、产前评估等多个方面。针对高血压,高通量测序等基因诊断技术的应用也十分重要。通过识别基因突变,有助于预测和识别高血压发病的风险及预后。相关专家共识指出,年龄<20岁,有原发性醛固酮增多症家族史或早发脑卒中家族史者应做基因诊断,针对氯离子通道蛋白2(chloride channel protein 2,CLCN2 )、T-型电压依赖钙离子通道αlH 亚基(T-type voltagedependent calcium channel alpha lH subunit, CACNA1H)以及内向整流型钾离子通道亚家族了成员5(potassium inwardly rectifying channel subfamily Jmember 5,KCNJ5)等基因的突变位点进行检测。除了原发性醛固酮增多症等继发性高血压以外，基因分析联合尿钠监测可简化盐敏感性高血压的诊断流程,G蛋白耦联受体激酶 4(G protein coupled receptor kinase 4,GRK4)突变体是重要的检测靶点。末来,通过基因诊断明确突变基因,联合产前诊断和胚胎植入前遗传诊断,能有效实现遗传阻断。

1.4 高血压分级及危险分层   

高血压分级和危险分层对高血压精准化治疗至关重要。即使相同的血压水平,如果合并症和并发症不同，危险分层也有较大区别。各国指南的高血压分级标准存在一定差异,我国指南标准延续多年,根据血压水平分为正常血压、正常高值、1 级高血压、2 级高血压、3 级高血压以及单纯收缩期高血压,其中单纯收缩期高血压也应进一步划分为1级、2级、3级(表2)。

根据血压的分级及合并的心血管危险因素或靶器官损害,分为低危、中危、中-高危、高危以及很高危(表3)。表4列出了影响高血压患者心血管风险的因素,包括:环境、生活方式、临床心血管危险因素、高血压靶器官损害情况以及合并的心血管疾病或慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)。其中,针对靶器官损害的评估是高血压危险分层的重要组成部分。

例如,针对高血压肾病的发生,建立预测预警体系有利于高血压患者的诊治与管理和降压药合理使用。高血压肾病预测模型的建立与验证(development andvalidation of prediction models for hypertensive nephropathy,PANDORA)研究在大规模高血压人群队列中针对危险因素建立了高血压肾病早期预警及进展风险预测模型,具有较好的治疗前评估价值。

2、高血压精准化治疗

随着对高血压病因、病理生理机制、并发症的深人认识,高血压的诊断标准、危险分层、目标血压值不断更新。随着高血压精准化研究的深人，人们认识到高血压降压目标值不是一成不变的,在选择血压目标值时需要考虑诸多因素,这些因素包括性别、年龄、种族、遗传、生活方式、所处环境、高血压状态持续时间、靶器官损害情况、合并症等。

2.1 血压目标值  

对于高血压的管理,降压达标是第一位。我国现有高血压指南仍把血压目标值确定为<140/90 mmHg,如可耐受,可降至 130/80 mmHg。在此基础上,越来越多的循证证据证实了强化降压的获益。SPRINT结果显示,以精准化的无人值守诊室血压测量,强化降压(收缩压目标值<120 mmHg)较标准降压(收缩压日标值<140 mmHg)显著降低了心脑血管事件风险。老年高血压患者血压干预策略试验(strategy of blood pressure intervention in the elderly hypertensive patients,STEP)亦显示强化降压(诊室收缩压日标值 110~130 mmHg)与标准降压(诊室收缩压目标值 130~150 mmHg)相比,在降低心脑血管事件风险的基础上,并未增加降压过度导致的肾脏损伤等不良事件。基于指南和循证的支持,强化降压可为大多数高血压患者带来更多心脑血管获益。然而强化降压可能不适用于所有人群,在一些特殊人群中目标值应个体化衡量。在超高龄患者中,目前专门针对年龄>80岁高龄高血压患者的大型随机化对照试验仅有高龄老年人高血压试验(hypertension in thevery elderly trial,HYVET),该研究证实收缩压控制在<150 mmHg 时,能够减少全因死亡、致死性脑卒中和心力衰竭发生率,同同时安全性较正常组无明显减低;而2019年柏林倡议研究(Berlin InitiativeStudy,BIS)发现当血压<140/90 mmHg 时,年龄>80岁患者组的全因死亡率增加了40%,而既往有心血管疾病史的患者全因死亡率增加了61%,分析原因考虑为超高龄患者基础合并症多,体质较差等综合因素,故超高龄患者群体的血压控制目标仍需进一步临床循证医学的支持。老年人群中衰弱合并高血压也较为常见,一项包含23个横断面研究的荟茭分析结果显示,60岁以上高血压人群中衰弱的患病率为14%，而衰弱老人中高血压的患病率高达72%。对于合并衰弱的老年高血压患者的血压管理,目前仍存在争议，Ravindrarajah 等对英国电子病历库中超14万80岁以上老人的分析显示,不论是否使用降压药,在收缩压<120 mmHg时死亡率明显高于120~139 mmHg组,衰弱程度越重死亡率越高,而在收缩压140~159 mmHg 时死亡率最低。然而,SPRINT亚组分析结果却提示39,在75岁以上老年高血压治疗中,不论是常规降压组还是强化降压组，衰弱对心血管事件和全因死亡均没有明显影响。HYVET亚组分析亦显示,衰弱老人仍能够从降压(血压控制在150/80 mmHg以下)中获益。鉴于现有临床研究证据的不一致:前仍认为在衰弱、超高龄等人群中应采取个体化的血压管理策略,由临床医生根据患者耐受性确定适官的个体化血压控制目标。

血压目标值在精准化治疗中不仅要考虑到年龄和衰弱程度的差异,同时也需要结合患者基础疾病,合并不同并发症,采用个体化原则(表5)。对于合并冠心病的患者,普伐他汀或阿托伐他汀的疗效评估和感染心肌梗死溶栓研究 22(pravastatin or atorvastatinevaluation and infection therapy thrombolysisin myo.cardial infarction 22,PROVE ITTIMI22)及稳定型冠状动脉疾病患者前瞻性纵向观察(prospective observational longitudinal registry of patients with sta.ble coronary artery disease,CLARIFY)均发现,加压水平在120~130/70~80 mmHg范围内心血管事件发生率最低，血压>140/90 或<120/70 mmHg均可增加心血管事件风险，血压与心血管事件的发生风险之间存在了型曲线关系;血压和心血管事件新目标(blood pressure and cardiovascular events in the treating to new targets,TNT)研究发现,舒张压<70 mmHg,尤其是<60 mmHg时心血管事件发生概率明显升高,同时舒张压>90 mmHg后心血管事件发生概率也明显升高。高血压合并CKD的患者既往系统评价显示，强化降压治疗(血压<13080 mmHg)可使CKD患者肾脏复合终点事件(肌酐翻倍、eGFR降低 50% 或终末期肾病)风险降低,但亚组分析却显示,在未合并蛋白尿的CKD患者中,强化降压治疗并未改善肾脏结局;SPRINT显示，与收缩压<140 mmHg组相比,控制收缩压<120 mmHg 组主要心血管不良事件(major adverse cardiovascularevents,MACE)和全因死亡风险下降,但有增加急性肾损伤、新发 CKD、低血压、电解质异常等不良事件的风险;同时针对非糖尿病CKD非透析患者血压控制目标的研究显示，与常规降压治疗组(血压<140/90 mmHg)相比，强化降压治疗(血压<130/80 mmHg)组的患者eGFR、复合肾脏终点事件和全因死亡风险差异无统计学意义,同时伴随着强化降压治疗,头晕风险增加。尽管学界目前已对高血压患者合并不同合并症的情况给予了降压目标值的推荐:但当患者同时有多种合并症时是否需要更加精准的降压目标值仍需要进一步深人研究。

上述研究结果之间的分歧提示，虽然强化降压明显降低高血压患者心血管事件和死亡风险，但是强化降压对于一些特殊人群是否合适仍有待研究,特别是强化降压后出现的低血压、急性肾功能损伤等不良反应应该引起重视，且强化治疗多涉及大剂量或多重用药,患者依从性、风险获益比、近/远期预后等仍是需要探讨的问题。

单片复方制剂(single-pill combination,SPC)作为一种新型联合用药方式，与单药自由联合用药相比,具有使用方便、治疗依从性和疗效较好等优势,是联合治疗的新趋势。2022年单片复方制剂与相同多药治疗在高血压、血脂异常和继发性心血管保护作用比较(effects of single pill combinations compared toidentical multi pill therapy on outcomes in hypertension, dyslipidemia and secondary cardiovascular pre-vention,START)研究结果表明，SPC可有效降低人群心血管事件发生率和全因死亡率,接受治疗后，SPC组首次心血管事件发生的平均时间比多片药物联合(multi-pill combination, MPC)组晚116 d,死亡时间比MPC组晚62.176 d,使用SPC的患者服药后首次发生心血管事件和死亡事件的时间也较使用MPC的患者更晚。中国门诊高血压患者治疗现状登记调(national survey of blood pressure control rate inChinese hypertensive outpatients,CHINA STATUS I)糖尿病和心血管行动(the action in diabetes and vascular disease,ADVANCE)、氯沙坦减少高血压患者终点事件研究(losartan intervention for endpointreduction in hypertension study,LFE)[及老年人认知和预后研究(the study on cognition and prognosis in the elderly,SCOPE)均证实:不同成分的SPC均显示出比自由联合用药更好的治疗依从性和用药持久性。CHINA STATUSI研究结果显示ACEI/ARB与CCB 联用(奥美沙坦酯十氨氯地平)相较于其他双重或三重用药组合,可更好地改善高血压患者的代谢功能和肾功能。但对于舒张压高、高盐摄人的患者,ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂的联合具有更好的减压作用。

药物基因组学在“精准药物治疗”方面崭露头角，基于个体药物基因组学证据,可预测药物降压效果、耐药性及靶器官保护作用,从而为高血压提供更加精准的治疗指导。与此同时，应用这些治疗策略的卫生经济学研究对高血压群体防控同样具有重要价值。

2.4 高血压人群精准化管理模式

2.4.1 “互联网+”高血压慢性疾病管理模式    “互联网+”高血压慢性疾病的管理是互联网时代发展的产物,是传统高血压管理方法的补充和发展,通过结合互联网来精确匹配患者群体及获取其准确全面的健康信息,从而增强卫生服务和信息的透明化,达到精准医疗的效果。2008年,家庭血压监测,网络教育和药师管理控制高血压的有效性研究(effectiveness of homeblood pressure monitoring,web communication, ancpharmacist care on hypertension control,e-BP)随材对照试验证实家庭血压监测十线上教育十药师咨询组血压达标率(56%)显著高于常规管理组(31%)和家庭血压监测十线上教育组(36%);2021年发表在《英国医学杂志》(The British Medical Journal,BMJ)上的家庭在线血压管理和评估(home and online management and evaluation of blood pressure,HOME BP)研究进一步证实,数字化干预通过使用血压的自我监测来控制高血压，与传统方法相比，1年后收缩压的控制效果更好(收缩压相差-3.4 mmHg,舒张压相差-0.5 mmHg),且增量成本更低;2022年中国医学科学院阜外医院王增武教授团队研究显示,在“互联网十”指导下,血压控制效果、生活方式干预效果均大幅度提高。综上,基于互联网管理平台开展健康管理在改善高血压患者的血压控制率、降低血压水平等方面均显著优于对照组。

2.4.2 中国式以社区、乡村医生为主导的多方位血压控制干预模式   约75%的高血压患者生活在中低收人国家,而在这种资源匮乏环境中,高血压患者血压控制达标的比例很低。在我国,农村地区的高血压患病率(29.4%)明显高于城市地区(25.7%),而高血压的控制率仅为11%。因此,在我国农村地区探索出可行、有效和可持续的高血压控制策略势在必行。中国农村高血压控制项目(the China rural hypertensioncontrol project,CRHCP)研究通过对乡村医生适当训,高血压控制率大幅度提高,主要复合终点发生率全因死亡率显著降低,由此证实在资源欠缺的村庄，由乡村医生主导的高血压干预在降低心血管疾病和全因死亡方面效果显著。城市内,我国高血压防治工作重点由综合性医院、心血管专科医师向基层社区健康卫生服务中心转移。2017年,He等发表了其在阿根廷低收入社区的研究结果,该研究团队对高血压患者实施了以社区健康工作者为主导的综合干预,具体包括健康教育、家庭血压监测、血压达标监督、医生教育及短信干预,发现相比常规管理组,综合干预组高血压患者收缩压下降6.4 mmHg,舒张压下降5.4mmHg,控制率提高了 20.6%。目前我国深圳“福田模式”等研究亦发现:通过对社区居民设立专员管理医联体下高血压患者分级诊疗、双向转诊及家庭医生综合干预模式后高血压的治疗率、控制率明显增高,这种下沉至社区的高血压管理模式,使高血压患者得到较大获益。厦门市采用专科医师、全科医师及健康管理师的高血压“三师共管”模式,显著提高了高血压的控制率。

2.4.3智能可穿戴设备在高血压诊疗中的应用   智能可穿戴设备是在传感器、无线通信、可穿戴技术及算法支持下设计、开发的可穿戴设备的总称,可获取生命体征相关参数,在健康医疗领域极具潜力。随着科技的发展,智能穿戴设备的健康监测功能已逐渐完善,与传统血压仪相比,智能穿戴产品具备使用更便捷的特点,同时便于人们对血压进行长时间有效的监测,得出更全面的血压数据。Kario等研究中的腕带式可穿戴设备和Islam等研究中的无袖式可穿戴设备均被证实与传统血压测量方式相比,测量血压数据差别小,达到了临床应用需求。此外,使用智能可穿戴设备还具有一些潜在优势,如:通过程序设定,定时测量血压,可有效鉴别白大衣性高血压及隐蔽性高血压;结合人工智能技术和多次血压测量,可早期预测高血压发生风险,预测血压变异性等。

3、高血压精准化治疗新技术与新进展

3.1 高血压精准化治疗新技术

3.1.1经导管去肾交感神经术(renal denervation，RDN)   难治性高血压的形成与肾交感神经的过度激活有关,RDN 是通过破坏肾动脉壁内的交感神经纤维,从而降低交感神经兴奋性,实现降压的新兴技术，近 10年来,RDN针对顽固性高血压的治疗临床研究共有10余项发布,多项研究结果显示:RDN可显著降低诊室血压及动态血压或减少降压药物的服用量。RDN在经验丰富的专业中心，可作为顽固性高血压成年患者的辅助治疗选择,为提升血压控制率,减少心血管事件与疾病负担提供一条新的路径。

但要注意,作为一种手术治疗,RDN有严格的适应证,不能将应用范围扩大化,这些适应证包括:①经足量且合理应用3种或以上，包括利尿剂在内的不同作用机制的降压药物规范治疗，诊室收缩压仍>160mmHg,如合并2型糖尿病者收缩压>150 mmHg;②充分排除继发性高血压、假性难治性高血压(血压测量因素、患者依从性差、服用具有升压作用的药物等);③eGFR>45 ml/(min·1.73 m)CTA或MRA确定肾动脉主干直径>4 mm且长度>20 mm。同时应注意,手术流程应经过临床验证并通过相关管理部门审批,手术人员需经过规范化培训。

3.1.2 颈动脉窦刺激器   颈动脉窦为压力感受器,其作用为将血压的冲动传至延髓的血管舒缩中心,调节血压。当血压长期维持在较高水平时动脉压力感受器的敏感性下降,血压调节功能减弱或消失,促进了顽固性高血压的发生。植入电刺激器或植人血管内压力反射放大器的方式可降低交感神经活性,已成为治疗高血压的一种方式。基于此原理,开发了两类治疗器械一种是用单侧颈动脉窦水平电压力刺激的Barostimneo系统,另一种是不通过电刺激,而是通过颈内动脉植入物,采用被动机械刺激压力感受器来降低血压的MobiusHD系统。对顽固性高血压同时合并不符合心脏再同步化治疗适应证的难治性心力衰竭患者,颈动脉窦刺激器可能是一种的更好的选择。相关器械仍处于持续研究阶段,尚未应用于临床。

3.1.3 心脏神经调节治疗   在具有心脏起搏器的患者中,采用缩短房室间期、减少心室充盈从而达到降压的作用,但血压下降可能引起压力感受器调节的神经元和激素应答,通过加快心率,增加外周阻力和心肌收缩力来抵消房室间期缩短导致的血压下降。因此通过在较短和较长的房室间期不断交替，血压可以在较长时间内下降,而没有交感神经激活或出现对这种治疗的耐受。基于上述原理创造的 Moderato 系统,是一种双腔、频率应答起搏器,其内置有程序血压控制(programmable hypertension control,PHC)算法PHC 可以交替变换房室间期,在8~13次短房室间期起搏后给予 1~3 次长房室间期起搏。MODERATOI研究显示植人 Moderato 系统后采用 PHC 能够在知期内使收缩压降低(14.2士9.8)mmHg;而长期观察显示收缩压降低了(23.4±20.5)mmHg。该系统适合应用于病态窦房结综合征或房室传导阻滞拟行起搏器治疗同时合并难治性高血压患者。这治疗手段有望进入临床。

3.1.4 其他   其他应用于高血压治疗的技术如颈动脉体消融术、髂动静脉分流术、脑深部电刺激术(deepbrain stimulation，DBS)等还处于探索阶段。

3.2 高血压精准化诊疗临床研究进展

3.2.1 诊室血压与诊室外血压的选择   在高血压诊断方面,选择诊室血压测量或是诊室外血压测量,哪个更能方便有效地诊断高血压，并能评估高血压风险仍存在争议。2020年12月《美国心脏病学会杂志(Journal of the American College of CardiologyJACC)上发表了一项研究,结果显示,在与诊室血压和24 h动态血压进行比较时,家庭自测血压诊断高血压的可靠性更高,并且与左室质量指数的相关性更好在诊断高血压和评估高血压风险时，应优先选择家庭自测血压。诊室血压和诊室外血压之间具有互相补充的作用,应在高血压患者的诊治过程中灵活应用。

3.2.2 高血压的时间治疗学   研究证实,血压昼夜节律的丧失与许多心血管疾病包括高血压的不良预后相关。然而,目前的诊断和治疗方法对血压昼夜节律性的调控缺乏足够的重视。睡眠模式、激素释放、饮食习惯、消化功能、体温、肾脏和心血管功能都在一定程度上影响血压的昼夜节律。通常情况下，患者日间血压高于夜间血压,所以推荐患者多在日间进行服药Thomas M MacDonald 团队在《柳叶刀》(Lancet)杂志发表了英国成年高血压患者常规降压药早晚服用对心血管结局影响(cardiovascular outcomes in adultswith hypertension with evening versus morning do.sing of usual antihypertensives in the UK,TIME)机对照临床研究的结果,显示早晨或夜间服用降压药物在主要心血管结果方面无差异,这些结果提示对于普通高血压患者可以按照习惯或方便,选择在早晨或夜间服药均可。但对于“勺型”高血压,睡前或夜间服药可能更有助于控制夜间血压的升高。对于高血压的时间治疗学仍需要更多的大规模临床研究支持。

3.2.3新型降压药   艾沙利酮(Esaxerenone)作为高度选择性的盐皮质激素受体拮抗剂，与其他类固醇激素受体相比,该受体的选择性超过1000倍,相对于螺内酯和依普利酮,艾沙利酮的盐皮质激素受体亲和力提高了4倍和76倍。在《高血压》(Hypertension)杂志上发表的新型选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂艾沙利酮的亚期多中心、随机、双盲临床试验结果品示,艾沙利酮2.5 mg/d的剂量在静息血压和24 h血压降低方面不劣于依普利酮片。用艾沙利酮5mg/d的血压降压效果显著优于依普利酮50 mg/d。

内皮素途径在高血压的发病机制中起着重要作用。2022年Lancet 杂志发表了双内皮素受体拮抗剂阿普昔腾坦(aprocitentan)治疗难治性高血压(dualendothelin antagonist aprocitentan for resistant hypertension,PRECISION)研究,结果显示:4周时阿普昔腾坦12.5和25.0 mg较安慰剂组诊室收缩压分别显著下降3.8、3.7 mmHg,24 h动态收缩压显著下降4.2、5.9 mmHg,并在第40周保持持久效果。

高血压诊疗涉及心内外、肾内、内分泌、泌尿、神经内外、血液、妇产等多个学科,可见高血压精准化诊疗推广与普及面临巨大挑战。现今,除实验室检查、影像学检查外,随着基因检测技术的成熟,越来越多家族性单基因高血压患者得以确诊;高血压药物基因多态性可为高血压精准用药带来曙光;高血压人群精准化管理提高高血压控制率、减少高血压并发症发生;高血压精准化治疗新技术为下一步高血压诊治提供了新的方向,高血压诊疗逐步走向精准化时代。