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引言

自身免疫性脑炎是一种大脑炎症性疾病，典型表现为亚急性发作的神经系统症状。与特定自身免疫性脑炎结构相关的症状反映了炎症过程对中枢神经系统（CNS）结构的选择性侵润。AIE的发病率已被证明至少与感染性脑炎相当，发病率为0.2-0.8/10万人/年。自身免疫性脑炎越来越多地被考虑用于亚急性发作的精神症状、认知能力下降和癫痫发作患者的鉴别诊断，尽管误诊仍然很常见。

自身免疫性脑炎的诊断

图2 自身免疫性脑炎诊断进展(不包括ADEM, Bickerstaff’s)

基于上述诊断标准，从“可能的（possible）”到“很可能的（probable）”的AIE可以通过满足NMDAR抗体脑炎或抗体阴性AIE的更特异性的表型标准来实现。确诊AIE需要神经特异性抗体阳性或符合边缘性脑炎/急性播散性脑脊髓炎（ADEM）/Bickerstaff脑炎的特定标准，除此之外还需符合“可能的（possible）”的AIE的标准（图2）。

初步检测

一旦怀疑是AIE，临床医生需要：（1）努力获得支持这一诊断的证据；（2）排除相似疾病。这是一个不断发展的过程，在这个过程中，检测与急性治疗的决策并行处理。建议对所有患者进行脑脊液（CSF）检查、脑磁共振成像（MRI）、脑电图（EEG）和基于panel的神经抗体检测。在某些情况下还应考虑其他临床旁检查，详见下文。

脑脊液和血清

关于AIE的建议CSF和血清调查概述，请参见表1。

表1 对疑似AIE患者进行的初步实验室检测。强烈建议用粗体显示的测试来确定诊断并排除相似疾病。

神经抗体检测

对疑似AIE患者进行神经抗体检测对患者的诊断和管理是非常重要的。虽然罕见的临床特征几乎可以作为单个神经抗体的病理标志，但AIE的许多临床和神经影像学特征可以与各种神经抗体同时出现（如记忆障碍、精神症状、癫痫发作、MRI颞叶内侧T2高强度）。由于抗体相关表现之间可能存在表型重叠，通常建议对疑似AIE患者进行全面的基于panel的神经抗体检测，而不是按照顺序进行抗体检测，以最大限度地提高灵敏度并促进及时诊断。

血清对某些抗体（如LGI1和CASPR2抗体）的敏感性高于CSF，而CSF对其他抗体（如NMDAR和GFAP抗体）的灵敏度/特异性高于血清。此外，对于罕见/新型抗体，首选的测试样本可能并不确定。由于这些原因，同时检测血清和CSF可以优化灵敏度和特异性。通常用于神经抗体检测的检测方法包括间接免疫荧光法/免疫组化（TIIF/IHC）、免疫印迹法、CBA、放射免疫沉淀和酶联免疫吸附试验（表2）。建议合并TIIF/IHC以优化疑似AIE患者神经抗体检测的敏感性和特异性，并应被视为标准检测。

表2 疑似自身免疫性脑炎患者神经抗体检测的检测方法

然而，在加拿大，许多中心依赖的商业实验室并没有将 TIIF/IHC 纳入检测。因此，报告结果没有经过两种检测方法的确认，这可能导致高比例的假阳性结果。类似地，更有限的检测可能会遗漏未包含在标准商用panel中的抗体，或未被标准商用panel检测到的抗体；这类抗体只有在使用TIIF/IHC以及专业中心验证性检测的情况下才能被检测到。因此，当在非典型临床表现的患者中发现阳性神经抗体结果或在强烈怀疑AIE的患者中未检测到抗体时，强烈建议让自身免疫神经病学专家参与，以便他们可以审查结果并指导在专业实验室进行进一步检测。

影像

磁共振成像 （MRI）

所有疑似AIE的患者都应接受含或不含钆的脑部MRI检查。图像可显示局灶性或多灶性受累的证据。AIE的亚型会优先侵害某些解剖结构，这有助于AIE的类型进行分类，此外还能指导鉴别诊断。就特定的MRI结果而言，局限于颞叶内侧的T2/FLAIR高信号是自身免疫性边缘性脑炎的典型表现，也是其诊断标准的核心。皮质、皮质下T2/FLAIR高信号病变是GABA（A）R抗体脑炎的特征，其他几种神经抗体（包括靶向Hu的神经抗体）也有报道。在MOG 抗体相关疾病的脑炎患者中，出现了单侧皮质下T2/FLAIR 高信号病变，相邻皮质下白质低信号。据报道，局限于屏状核的T2/FLAIR高信号是与自身免疫性脑炎相关的癫痫发作的有用标志物。然而，重要的是，这些发现对AIE具有不同的特异性，在有多种其他诊断的患者中也可能观察到类似的神经影像异常，这强调了在患者临床背景的必要性。此外，MRI在AIE中可能是正常的，尤其是在早期获得成像时。影像的变化可能会随着时间的推移而发展，因此在诊断不明确时应考虑重复成像。有脊髓局部症状和体征的病例应进行脊髓MRI检查。MRI还可酌情用于特定解剖结构的恶性肿瘤筛查（例如，卵巢畸胎瘤的盆腔MRI）。

氟代脱氧葡萄糖（FDG）-正电子发射断层扫描（PET）成像

越来越多的证据表明FDG-PET在AIE诊断中的作用。FDG-PET比MRI更敏感（分别为87%和25-50%），能更早地显示变化。有报告称，边缘性脑炎患者的颞叶内侧高代谢，而MRI显示颞叶正常，这表明FDG-PET对活动性炎症具有更高的敏感性，可能有助于诊断和监测这种疾病的患者。还描述了其他各种代谢模式，涉及与临床发现相关的区域。例如，NMDAR脑炎可表现出前后梯度，伴有额颞叶高代谢和顶枕低代谢；但并非在所有情况下都如此。因此应谨慎解释这些发现，因为PET发现，尤其是低代谢，受到药物或并发神经退行性病变的影响，并且PET检查结果在疑似AIE情况下的特异性尚不清楚。

FDG-PET不应单独用于诊断，而应作为 AIE 炎症的其他证据的补充，特别是在常用的诊断标准和共识声明中不依赖这个。此外，PET扫描并不是在加拿大所有省份都能广泛使用，可能仅限于肿瘤适应症。

全身FDG-PET是一种隐匿性恶性肿瘤的高敏感检测方法，尤其适用于与中风险或高风险潜在肿瘤的神经抗体相关的 AIE。

脑电图（EEG）

当MRI正常时，脑电图可以提供局灶性证据，偶尔也能显示出有助于鉴别特定亚型AIE的结果，并且是明确边缘性AIE诊断标准的一部分（图2）。常见的发现包括行动减缓和癫痫样变化，但这些并不具有特异性。在高达30%的NMDAR抗体脑炎病例中可以看到δ刷，但这并不是这种疾病独有的。呼吸过度诱导的局灶性癫痫发作也可能是AIE的一个标志。

其他辅助检测

AIE通常不需要活检，单独存在炎症细胞也没有特异性，脑活检的用途是确认其他病变。神经传导研究和肌电图检查对CASPR2抗体脑炎、 Bickerstaff’s脑炎和僵人综合征病例有帮助。

自身免疫性脑炎建议的治疗方案

表3 与脑炎相关的抗神经抗体

图4 肿瘤筛查方案

表4 抗体类型和恶性肿瘤风险

三线/替代免疫疗法

有许多三线和实验性免疫疗法（托珠单抗、硼替佐米）已用于二线免疫治疗难治的病例。当患者二线治疗失败时，让自身免疫神经病学专家参与讨论其他治疗方案至关重要。

结论

自身免疫性脑炎越来越被认为是亚急性神经系统症状和精神状态改变的原因之一。尽管如此，高质量的诊断和管理证据仍然缺乏。在这种情况下，这些共识指南可能有助于帮助一线临床医生识别、适当调查和治疗 AIE 患者以实现护理标准化。这些进展为 AIE 的新的循证治疗和患者预后的持续改善提供了希望。

参考文献