2024中国皮肤非结核分枝杆菌病诊治专家共识
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非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）系指除结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌，也曾称为非典型分枝杆菌。迄今为止，共发现约200种NTM（http://www.bacterio.net/mycobacterium.html），仅部分 NTM对人体致病。NTM在自然环境中广泛存在，尤其是在水和土壤中。NTM可侵犯人体各脏器甚至引起全身播散性感染。皮肤NTM病系指NTM感染引起的皮肤病，近年来发病率呈增长趋势，已成为威胁我国公众健康的问题之一，但因其临床表现缺乏特异性，容易造成误诊或漏诊。目前，国内外尚无针对皮肤NTM病的诊疗指南。为应对皮肤及软组织NTM病日益增多的形势，进一步规范和提高皮肤科临床医生的诊断及防治水平，中国“一带一路”皮肤病专病联盟分枝杆菌病研究联盟、中国麻风防治协会皮肤性病检验与诊断分会邀请相关领域专家与学者，在国内外NTM病指南的基础上，对国内外近年来发表的皮肤NTM病的研究进展与诊治经验进行评价并综合分析，专家对皮肤NTM病流行病学、诊断及临床治疗方面进行充分讨论和修改，一致认同后制订本共识。
实验室检查
（一）皮损分泌物或组织匀浆涂片镜检皮肤NTM病皮损分泌物或组织勾浆检测中，最常用的为Ziehl-Neelsen抗酸染色法。检测结果与标本载菌量及检测水平相关。直接涂片镜检阳性率低，且无法鉴别MTB和NTM。（二）分离培养选择皮肤NTM病皮损分泌物及皮肤组织研磨液进行培养。留取标本期间，患者须避免使用抗菌药物。常用培养基包括罗氏培养基和琼脂培养基，如Middlebrook 7H10、7H11。某些NTM需要特殊的培养基，或特定的培养温度，或较长的培养时间，如嗜血分枝杆菌在含铁离子的培养基上才能生长，溃疡分枝杆菌则要在培养基中添加蛋黄才更容易培养，溃疡分枝杆菌的最佳生长温度为25-33℃，海分枝杆菌为28-32℃，蟾分枝杆菌为45℃。对于皮肤组织标本,推荐平行开展2830℃和35-37℃两个温度梯度的培养，以提高阳性率。缓慢生长型分枝杆菌一般需要培养2-3周甚至更长时间才可在固体培养基上形成肉眼可见的菌落，因此分离培养通常耗时较长。（三）菌种鉴定1、初步菌种鉴定技术：这类技术仅用于初步鉴别MTB复合群和NTM。常用方法包括对硝基苯甲酸选择性培养基法：即培养出分枝杆菌菌株后将菌株接种在对硝基苯甲酸培养基中，绝大多数NTM能够生长，而MTB不能生长。MBP64抗原检测法：MPB64是MTB复合群在液体培养基中生长时分泌的主要蛋白之一，而NTM多不分泌此种蛋白，由此可对培养的分枝杆菌进行初步鉴定，但此方法不能鉴定NTM的菌种。2、分子检测技术:（1）聚合酶链反应（PCR）-核酸序列检测法：基于PCR的测序技术已成为鉴定分枝杆菌物种的“金标准”。常用于分枝杆菌菌种鉴定的序列包括16S RNA编码基因（16S DNA）、16S-23S rRNA基因间区（ITS）、RNA 聚合酶的β亚基（rpoB）和热休克蛋白65（HSP65）编码基因。测序序列通过GenBank（http：//ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/）公共数据库进行比对分析。（2）PCR-限制性片段长度多态性分析：是一种简单、快速、准确的分枝杆菌鉴定方法。该方法通过引物扩增分枝杆菌靶基因，再用限制性内切酶将扩增产物消化切割，最后通过琼脂糖凝胶电泳分析酶切片段的数目和长度。该方法无需特殊的仪器设备，可作为临床实验室常规鉴定方法。（3）宏基因组二代测序技术：有助于早期菌种鉴定及快速诊断，检测结果受抗生素治疗影响小，也可用于追踪特定人群中NTM引起的传播。随着宏基因组二代测序技术的日益普及费用降低，其在皮肤NTM病的诊断中将发挥越来越大的作用。（4）全基因组测序技术：对生物体整个基因组序列进行测序，可以获得完整的基因组信息，是进一步鉴定NTM菌种及亚种的方法。然而其成本较高，不适合用于常规诊断筛查。3、其他方法：基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术（matrix-assisted laser desorption Ionization-time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF-MS）被越来越多地用于细菌鉴定，通过分析不同分枝杆菌的质/核比蛋白成分在真空电离过程中获得的特征性蛋白谱，以鉴别分枝杆菌菌种。该方法具有分辨率高、快速、准确、需要菌量少的优点，但价格较高限制了其临床推广和使用。4、外周血干扰素γ释放试验：大多数NTM感染患者的检测结果为阴性，但具有RD1（region of difference-1）区的NTM感染患者结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）检测结果呈阳性（敏感性8%-53%），例如海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌和苏尔加分枝杆菌（Mycobacterium szulgai），因此阳性结果可怀疑NTM感染，但无法区分结核病和NTM感染。（四）药物敏感性试验药敏试验方法和药物临界浓度可参考美国临床与实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）出版的药敏试验指南M100-ED32手册（http：//em100.edaptivedocs.net/dashboard.aspx）。虽然目前体外药敏试验结果与临床疗效的关系尚不明，但对于治疗效果不佳的皮肤 NTM 病，药敏试验结果在一定程度上有助于进一步选择药物。不同NTM对药物敏感性不同，药敏试验药物选择也不同，如对未经治疗的堪萨斯分枝杆菌病患者仅需常规进行利福平药敏试验；对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌分离株应进行多种抗结核药物的药敏试验，包括利福布汀、乙胺丁醇、异烟肼、大环内酯类、喹诺酮类、阿米卡星和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶；对于快速生长型分枝杆菌（偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌）常规药敏试验应包括大环内酯类、阿米卡星、亚胺培南/西司他丁（仅限于偶发分枝杆菌）、多西环素、喹喏酮类、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢西丁和利奈唑胺等。海分枝杆菌感染通常不需要进行常规药敏试验。（五）耐药菌种的分子诊断某些NTM菌种对某些药物的耐药机制与特定的耐药基因相关，如偶发分枝杆菌和脓肿分枝杆菌等可以表达一种诱导型红霉素甲基化酶（erm），从而对大环内酯类产生耐药；16S rRNA基因突变与脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌等对阿米卡星耐药相关；rpoB基因突变与堪萨斯分枝杆菌等对利福平耐药相关。诊断标准
皮肤NTM病的诊断应结合病史（有可疑环境接触史、手术史或外伤史）、临床表现（可为丘疹、斑块、脓疱、脓性或非脓性结节、溃疡或孢子丝菌病样皮损等，可缺乏特异性）、组织病理检查（符合感染性肉芽肿）及实验室检查（皮损组织/分泌物培养阳性并鉴定为NTM，皮损组织或分泌物分子生物学检测鉴定为NTM）结果综合判断，其中病原学阳性结果是确诊皮肤NTM病的必要条件，必要时可完善影像学检查，评估疾病累及范围。诊断流程见图1。
参考文献
中国"一带一路"皮肤病专病联盟分枝杆菌病研究联盟, 中国麻风防治协会皮肤性病检验与诊断分会. 中国皮肤非结核分枝杆菌病诊治专家共识（2024版） [J] . 中华皮肤科杂志, 2024, 57(2) : 109-118. DOI: 10.35541/cjd.20230371.2024 中国皮肤非结核分枝杆菌病诊治专家共识.pdf
