摘要

骨髓增生异常肿瘤（MDS）是一组起源于造血干细胞的高度异质性髓系肿瘤，临床表现为一系或多系血细胞减少，有向急性髓系白血病转化的风险。近年来，MDS在基础研究和新型靶向药物治疗方面取得了较大进展，第五版WHO分类对MDS的分型进行了更新。因此，中华医学会血液学分会对《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）》进行了修订，以规范MDS的诊断、鉴别诊断、预后评估及治疗选择，从而更好地指导临床实践。

骨髓增生异常肿瘤诊断与治疗中国指南（2026年版）.pdf

诊断标准与鉴别诊断

MDS的最低诊断标准见表1。按照WHO的标准，血细胞减少的标准为：中性粒细胞绝对计数<1.8×109/L，血红蛋白<130g/L（男）或<120g/L（女），血小板计数<150×109/L。

其他常见需要与MDS鉴别的因素或疾病包括：先天性或遗传性血液病如DKC、FA等；其他累及造血干细胞的疾病如再障、PNH、PMF、LGL、急性白血病等；巨幼细胞贫血；接受细胞毒性药物、细胞因子治疗或接触有血液毒性的制剂等；慢性病性贫血、慢性肝病、慢性肾功能不全、病毒感染（如HIV、CMV、EBV等）；自身免疫性血细胞减少、甲减或其他甲状腺疾病；重金属（如砷剂等）中毒、过度饮酒、铜缺乏。

第五版WHO分型标准保留既往形态学病态造血标准，但进一步强调遗传学在MDS发病、诊断和预后中的重要作用，新提出以遗传学和形态学来分型，明确遗传学改变分型——MDS-5q、MDS-SF3B1和MDS-biTP53。新版分型去掉了基于病态造血系列的分型，统一归为MDS伴低原始细胞（MDS-LB）；在MDS-LB的基础上新增了低增生性MDS（MDS-h）；以MDS伴原始细胞增多（MDS-IB）代替了前一版的MDS-EB；关注骨髓纤维化的重要性，在MDS-IB中新增了MDS-f。

表2 世界卫生组织（WHO）第五版骨髓增生异常肿瘤（MDS）分型

诊断方法

MDS的诊断基于外周血血细胞计数、骨髓和外周血涂片细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学及分子生物学检测等，诊断时建议进行骨髓活检。

1．血象和骨髓象：

约半数以上MDS患者表现为全血细胞减少。一系减少少见，多为红细胞减少。骨髓多增生活跃或明显活跃，少数病例可增生减低。病态造血的特征与MDS的生物学特性及典型遗传学改变有关，病态造血的类型归纳于表3。

表3 MDS的形态学异常

2．骨髓病理检测：

所有怀疑为MDS的患者均应行骨髓活检，有助于排除其他可能导致血细胞减少的因素或疾病，并提供骨髓细胞增生程度、巨核细胞数量、原始细胞比例、骨髓纤维化程度及肿瘤骨髓转移等重要信息。怀疑为MDS的患者应行Gomori银染色和原位IHC，常用的检测标志包括CD34、MPO、GPA、CD61、CD42、CD68、CD20和CD3。常见病理学异常包括：红系形态及定位异常，巨核细胞胞体大小不等，核叶多变，可为单叶、双叶或多叶，可见单圆核巨核细胞及小巨核细胞；骨髓网硬蛋白纤维增生。

3．细胞遗传学检测：

40%~60%的MDS患者可检出非随机的染色体异常，以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-和-Y最为多见。针对MDS常见异常的组套探针进行FISH检测，有助于提高部分MDS患者细胞遗传学异常检出率，通常探针包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和TP53。

表4 初诊MDS患者常见重现性遗传学异常

4．免疫表型：

流式细胞术可用于量化CD34⁺和CD117⁺髓系祖细胞的比例，还能可靠地识别原始细胞和非原始细胞的异常特征，有助于支持MDS的诊断。欧洲白血病网/国际MDS流式细胞术工作组提出了应用流式细胞术诊断MDS的建议，可以根据评分不同程度地支持MDS的诊断。

5．分子遗传学检测：

80%~90%的MDS患者存在基因突变。MDS国际工作组建议，基因突变监测应至少包括16个预后基因形成的17种突变类型（ASXL1、CBL、DNMT3A、ETV6、EZH2、FLT3、IDH2、KRAS、MLL-PTD、NPM1、NRAS、RUNX1、SF3B15q、SF3B1α、SRSF2、TP53多重打击和U2AF1）。50岁以下患者建议加做胚系突变检测。

表5 MDS相关突变基因列表

预后分层

目前国内外常用的MDS疾病危险度分层的预后评分系统包括IPSS（表6）、WPSS、IPSS-R（表7）和IPSS-M。IPSS-M系统沿用了IPSS-R系统中的部分临床参数和细胞遗传学的危险度分组，同时筛选出31个基因（表7）进行评分。为了简化IPSS-M的临床使用，研究开发了一个开放访问的网络版评分系统（https://mds-risk-model.com）。

表6 MDS的国际预后积分系统（IPSS）

表7 MDS修订国际预后积分系统（IPSS-R）

表8 MDS分子国际预后评分系统（IPSS-M）中的基因突变

治疗

（一）最佳支持治疗

无论患者的诊断分型、风险评分如何，对症治疗应贯穿始终。对症支持治疗的主要目标为提升患者生活质量，包括成分输血、预防及抗感染、去铁治疗。

（二）较低危组MDS的治疗

根据现有预后评分系统，较低危组包含IPSS评分≤1分的低危组/中危-1组、IPSS-R评分≤3.5分的极低危组/低危组/中危组及IPSS-M评分≤0分的极低危组/低危组/中低危组。较低危组MDS的治疗目标是改善血象、提升患者生活质量。

图1 较低危组MDS的治疗路径

1．促造血治疗：

（1）人促红细胞生成素（hEPO）：对于存在症状性贫血或输血依赖的非del（5q）患者，hEPO应尽早使用以获得最大疗效。

（2）罗特西普：罗特西普为环状铁粒幼细胞（RS）≥15%或RS≥5%伴SF3B1突变的较低危组MDS患者贫血治疗的首要选择。目前我国批准罗特西普用于需要定期输注红细胞的极低危、低危和中危成人MDS的贫血治疗。

（3）TPO受体激动剂（TPO-RA）：包括艾曲泊帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕、芦曲泊帕及罗普司亭。TPO-RA可以减少较低危MDS患者的出血风险。对于严重单一血小板减少的患者，若骨髓原始细胞<5%，可考虑单独使用TPO-RA。但需要关注TPO-RA导致的MDS疾病进展风险，需谨慎用药。目前TPO-RA尚未在MDS血小板减少患者中获批适应证。

（4）其他治疗方案：全反式维甲酸（ATRA）联合hEPO和十一酸睾酮治疗低危MDS患者，可改善红系应答及输血依赖。罗特西普单药治疗复发难治低危MDS，可改善红系应答反应。

2．免疫调节治疗：

常用的免疫调节药物为来那度胺。对于del（5q）亚型的症状性贫血，治疗首选来那度胺。伴有del（5q）的MDS患者如出现下列情况不建议应用来那度胺：①骨髓原始细胞比例>5%；②合并复杂染色体核型或染色体-7；③较高危组MDS；④合并TP53基因突变。对于上述情况，推荐采用较高危组MDS的治疗方案。

3．免疫抑制治疗（IST）：

IST包括抗ATG±环孢素A，可考虑用于具备下列特征的较低危患者：年龄≤60岁、骨髓原始细胞比例≤5%、hMDS、正常核型或单纯染色体+8、存在输血依赖、HLA-DR15阳性、PNH克隆阳性及合并STAT3突变。

4．症状性贫血伴del（5q）亚型：

若血清促红细胞生成素（sEPO）浓度≤500mU/ml，首先推荐来那度胺，其次推荐hEPO。若sEPO浓度>500mU/ml，首先推荐来那度胺治疗。若疗效不佳，患者合并IST使用特征时，可采用IST±TPO-RA。以上治疗效果欠佳的患者建议采用小剂量去甲基化治疗、参加临床试验或接受allo-HSCT，也可根据IDH1基因突变状态决定是否联合艾伏尼布治疗。

5．症状性贫血伴SF3B1突变亚型：

首选罗特西普治疗。若罗特西普疗效不佳，根据sEPO浓度决定治疗方案。若sEPO浓度≤500mU/ml，推荐hEPO±G-CSF。若sEPO浓度>500mU/ml，建议接受来那度胺治疗。若以上治疗均无明显应答，考虑IST或依据IDH1基因突变状态决定是否联合艾伏尼布靶向治疗。若以上治疗应答仍不佳，建议参加临床试验或接受allo-HSCT。

6．症状性贫血伴非del（5q）、非SF3B1突变亚型：

若sEPO浓度≤500mU/ml，首先推荐采用hEPO治疗，也可采用罗特西普治疗。其他推荐包含hEPO+G-CSF、来那度胺、hEPO+来那度胺。建议参加临床试验、接受去甲基化治疗、接受罗特西普治疗。若效果仍不佳，可根据IDH1基因突变状态决定是否联合艾伏尼布靶向治疗或allo-HSCT。

7．症状性血小板减少或中性粒细胞减少：

优先考虑临床试验。也可尝试小剂量地西他滨（DAC）或阿扎胞苷（AZA）治疗。适合接受IST的患者，也可考虑接受IST±TPO-RA治疗。严重的单一血小板减少患者可考虑单独应用TPO-RA，但需警惕MDS白血病转化风险。对于存在IDH1基因突变的患者，可联合艾伏尼布分子靶向治疗。若以上治疗无效或发生疾病进展，考虑其他临床试验或allo-HSCT。

（三）较高危组MDS的治疗

较高危组包含IPSS评分>1分的中危-1组/高危组、IPSS-R评分>3.5分的中危组/高危组/极高危组及IPSS-M评分>0分的中高危组/高危组/极高危组。较高危组MDS的治疗目标是延缓疾病进展、延长患者生存期甚至治愈。

图2 较高危组MDS的治疗路径

1．去甲基化治疗：

推荐用于不适合造血干细胞移植的较高危MDS患者。与支持治疗组相比，去甲基化药物治疗组可降低患者向AML进展的风险、改善患者的生存。常用药物包括AZA及DAC。

（1）AZA：推荐MDS患者接受至少6个疗程AZA后评价治疗反应，有效患者可持续使用。

（2）DAC：推荐至少接受4个疗程后评价治疗反应，有效患者可持续使用。

（3）其他联合治疗方案：已有研究报道，接受ATRA联合DAC治疗的较高危MDS患者的总有效率、CR率及无进展生存率均显著高于接受DAC单药治疗患者。

2．AML样治疗及小剂量化疗：

AML样治疗适用于年龄<70岁、体能良好、骨髓原始细胞比例≥10%患者的移植前桥接治疗，也适用于不适合移植的较高危患者或复发难治患者。对于存在预后不良染色体核型的患者，小剂量化疗的疗效劣于AZA去甲基化治疗。

3．分子靶向治疗：

（1）BCL-2抑制剂：新型靶向药物BCL-2抑制剂维奈克拉与去甲基化治疗或靶向IDH1抑制剂联合用于高危难治MDS患者，在前期的临床试验中表现出良好的效果。

（2）IDH1突变抑制剂：约4%的MDS患者存在IDH1基因突变。IDH1突变抑制剂艾伏尼布在国内已获批治疗伴IDH1突变的复发难治AML。2024年FDA批准艾伏尼布治疗伴IDH1突变的复发难治MDS。

4．allo-HSCT：

allo-HSCT的适应证为：①年龄<75岁、造血干细胞移植合并症指数（HCT-CI）评分0~2分、Karnofsky体能状态（KPS）评分≥80%，MDS特异性衰弱指数（FI）评分<0.3的较高危组MDS患者；②年龄<75岁、伴严重血细胞减少、其他治疗无效的较低危组患者。

携带胚系突变如CEBPA、DDX41、TP53、RUNX1、ANKRD26、ETV6、GATA2、SRP72、SAMD9、SAMD9L、BLM等可导致发生MDS及AML的风险升高。对于拟行移植的MDS患者，若存在以下特征之一：确诊年龄<50岁、合并≥1种其他肿瘤、体细胞突变合并潜在致病性胚系突变、疑似家族性肿瘤综合征患者，应对供者及受者的胚系突变进行检测。

六、疗效评估

表9 MDS国际工作组（IWG）疗效评估标准

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中华医学会血液学分会.骨髓增生异常肿瘤诊断与治疗中国指南（2026年版）[J].中华血液学杂志,2026,47(02)：105-116.