摘要 

基于现有文献证据和专家组讨论意见，在既往痴呆与认知障碍诊治相关指南基础上，对 AD 药物治疗方案 和推荐意见进行了更新，重点引入抗 Aβ 免疫治疗相关进展，为 AD 的早期和全面干预提供参考。内容涵盖了阿尔茨海默病治疗原则，对症治疗药物中的胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、精神行为症状的药物治疗方法，仑卡奈单抗（Lecanemab）和多奈单抗（Donanemab） 疾病修饰治疗，甘露特纳的使用，以及中医药物治疗原则和方法。

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）是临床最为常见的神经变性疾病，以进行性认知功能减退为主要临床特征。淀粉样蛋白β（Aβ)是 AD的核心致病物质。既往关于AD的临床干预主要是对症治疗，其临床治疗药物主要包含胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体抑制剂，缺乏能够延缓疾病进展的干预方法。自2002年开始，国际上开始进行针对 Aβ 的免疫治疗，但临床试验由于 Aβ 清除效果欠佳或副反应的发生而未能成功。最近3年，仑卡奈单抗（Lecanemab）和多奈单抗（Donanemab）的 3期临床试验相继达到主要临床终点，标志着 AD进入疾病修饰治疗阶段。

本指南中的证据推荐等级分类详见表 1。因指南或共识中提到的很多重要的临床问题并不能通过临床试验证实，推荐意见的证据等级为 B 或 C不代表推荐程度弱，因此即使缺乏足够的 RCT研究证据，有些检验和治疗的有效性仍可能达到高一致性意见。针对比较性推荐意见（仅适用于 I 及Ⅱ a 类推荐，A 或 B 级证据 )，证据应当来自直接对比两种方法 /治疗的研究。关于省略词的说明如下。AHA/AS：美国心脏学会 / 美国卒中协会；RCT：随机对照试验；R ：随机；NR ：非随机；LD：有限的数据；EO：专家意见。

治疗原则

AD的治疗原则包括：尽早诊断、及时治疗、终身管理。现有的抗 AD药物虽不能逆转或终止疾病，但可有效改善症状，新近的临床研究表明抗 Aβ 免疫治疗可有效延缓认知衰退，故应尽可能坚持长期治疗。针对痴呆伴发的精神行为异常，应在抗痴呆治疗的基 础上首选非药物干预，必要时可加用抗精神病类药物，但应定期评估疗效和副反应。对照料者的健康教育、心理支持及实际帮助，可降低AD患者并发症发生率，从而改善生活质量和远期预后。

一、对症治疗药物

1、胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂（ChEI）的作用机理是增加突触间隙中的乙酰胆碱水平，使其成为轻至中度 AD的一线症状治疗药物。目前临床实践中使用的 ChEI 药物包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。【推荐意见】明确诊断的 AD 患者可以选用胆碱酯酶抑制剂（ChEI）治疗（A 级证据，I 类推荐）。需要注意，由于既往参加 AD临床试验的患者可能未经分子影像或生物标志 物确诊，存在非 AD痴呆误诊为 AD的偏倚风险，因此可能削弱其临床疗效，需要进一步的临床研究重新评估（C-EO 级证据，I 类推荐）。应用某一种 ChEI药品治疗无效或因不良反应不能耐受治疗时，可根据患者病情及出现不良反应的程度，调换其他 ChEI药品或换用贴剂进行治疗（ B-R 级 证据，IIa 类推荐）。ChEI存在量效关系，中重度 AD患者可选用高剂量的 ChEI作为治疗药物，但应遵循 剂量滴定的给药原则，并注意药物可能出现的不良反应（A 级证据，I 类推荐）。
2、兴奋性氨基酸受体拮抗剂盐酸美金刚是另一类AD治疗一线药物，是FDA批准的第一个用于中重度AD治疗的药物。【推荐意见】明确诊断的中重度 AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度 AD患者，推荐 ChEI与美金刚联合使用（A 级证据，I 级推荐）。必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应（A 级证据，I 级推荐）。需要注意，由于既往参加 AD临床试验的患者可能未经分子影像或生物标志物确诊，存在非 AD痴呆误诊为 AD的偏倚风险，因此可能削弱其临床疗效，需要进一步的临床研究重新评估（C-EO 级证据，I 级推荐）。
3、精神行为症状的药物治疗【推荐意见】针对痴呆精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia ，BPSD）的非典型抗精神病药物治疗，推荐制定个性化治疗策略，应在知情同意的基础上，低剂量开始，定期评估治疗利弊，减轻药物潜在的不良反应（A级证据，IIa 级推荐 ) 。非典型抗精神病药物中，推荐利培酮、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平治疗 BPSD症状 , 但需密切检测药物不良反应（A 级证据，IIa 级推荐 )。对激越症状，推荐优先考虑使用布瑞哌唑进行治疗，以控制症状、提高患者生活质量（A 级证据，I 类 推荐）。

二、疾病修饰治疗

目前针对 AD的疾病修饰治疗主要是针对 Aβ的单抗类药物，包括阿杜那单抗（aducanumab），仑卡奈单抗（Lecanemab）和多奈单抗注射液（Donanemab） ，其通过清除 Aβ 沉积发挥神经保护作用， 虽然其不能逆转或终止患者认知功能的恶化，但能够在一定程度上延缓 AD进展。由于 阿杜那单抗（aducanumab）目前已经退出市场，本文中仅对仑卡奈单抗（Lecanemab）和 多奈单抗（Donanemab） 的临床疗效和推荐意见进行阐述。

1、仑卡奈单抗（Lecanemab）仑卡奈单抗（Lecanemab）也被称为 BAN2401，是一种针对Aβ的人源化单克隆抗体，它能高亲和力地结合可溶性Aβ原纤维，这些原纤维已被发现比单体或不溶性纤维更具神经毒性。这种治疗性抗体是基于对APP中“Arctic”突变的识别开发的，该突变与一种特定形式的AD表型相关，其特点是Aβ原纤维水平升高。【推荐意见】明确诊断的 AD源性的轻度认知障碍和轻度痴呆的患者可以选用仑卡奈单抗（Lecanemab）治疗。暂无临床数据表明中重度 AD患者可从 Lecanemab 治疗中获益。必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其 可能出现的不良反应。ApoEε4 基因型与副反应发生率密切相关，尤其需要关注 ApoEε4携带人群的副反应（A 级证据，I 级推荐）。
2、多奈单抗（Donanemab）多奈单抗（Donanemab）是一种针对Aβ 的 IgG1 单克隆抗体， 其临床前研究表明其可有效减少 Aβ 沉积水平。【推荐意见】明确诊断的 AD源性的轻度认知障 碍和轻度痴呆患者可以选用多奈单抗（Donanemab）治疗。暂无临床数据表明中重度 AD患者可从多奈单抗（Donanemab）治疗中获益。必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应，ApoEε4 基因型与副反应发生率密切相关，尤其需要关注 ApoEε4 携带人群的副反应（A 级证据，I 类推荐）。

三、其他药物治疗

1、甘露特纳甘露特纳（GV-971 ）是一种海藻来源的低分子酸性寡糖化合物，为中国原创的靶向脑-肠轴的 AD药物，其主要作用机理是通过重塑肠道微生物群，抑制异常氨基酸产生及外周免疫细胞向大脑的浸润，从而改善大脑神经炎症，减缓 AD进展。还有小部分 GV-971能穿过血脑屏障，与 Aβ 直接结合、减少 Aβ 沉积 。但在人体内上述作用机理仍需进一步阐明。【推荐意见】对于轻至中度 AD患者，甘露特纳（GV-971 ）作为一种创新的中国原创药物，推荐在符合适应症的情况下，可以考虑使用 900 mg的 GV-971作为治疗方案之一，也应注意到 GV-971 在总体功能、日常生活能力及精神行为症状方面的改善效果尚需进一步验证（A 级证据，IIb 级推荐）。
2、中医药物治疗传统医学对 AD的认识散在于痴呆、健忘、郁证、 癫狂诸多篇章。认为 AD 虽病位在脑，但功能分属五脏，与心、脾、肝、肾等脏腑功能失调关系密切，尤以肾精亏虚为要。鉴于中医的辨证论治体系，治疗强调因“辨证”不同采用灵活的针对不同患者的个性化治疗，给中医的高级别的循证医学研究带来较大 难度，需要有进一步的多中心、大数据研究加以佐证。总结 AD中医治疗，虚症不外肾、脾、心的亏虚，实证以血瘀、痰浊、肝郁为主。但需强调的是，痰瘀等实证是由于脏腑功能的亏虚所导致的。因此治疗当以本虚为主，标实为辅。在治疗中要强调调治脏腑的亏虚贯穿始终，而活血化痰疏肝等祛邪的方法是阶段性的，中病即止的。【推荐意见】肾精亏虚型是 AD的基本证型，补益肾精治疗应贯穿 AD治疗的始终（C-EO 级证据，III 级推荐）；心气虚证可采用补益心气、心阳的治疗（C-EO 级证据，III级推荐）；脾虚证可选用健脾养心治疗（C-EO 级证据，III 级推荐）。有血瘀证可选用活血通窍治疗（C-EO 级证据，III 级推荐）；有痰浊证可选用豁痰开窍治疗（C-EO 级证据，III 级推荐）；有肝郁证可选用疏肝解郁治疗（C-EO 级证据，III 级推荐）。

参考文献

刘雨辉,卜先乐,马辛,王刚,王虹峥,王桂红... & 阿尔茨海默病防治协会.(2025).阿尔茨海默病药物治疗指南.阿尔茨海默病及相关病杂志(01),8-16.

2025 阿尔茨海默病药物治疗指南.pdf

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