摘要

认知障碍包括轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）和痴呆两个阶段，其中MCI是介于认知生理性老化和痴呆之间的过渡阶段，具有较高的痴呆转化风险。在认知障碍进程中，通常存在多种病理改变共同影响认知功能，这种情况下形成的认知状态称为混合性认知障碍（mixed cognitive impairment，MixCI）。需要强调的是，本文所述的MixCI是一个狭义的概念，主要是指阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）、血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）共同病理所导致的认知障碍，排除其他引起认知功能损害的病因。

本专家共识遵照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》进行，采用美国心脏学会（AHA）指南标准化评级系统（2020更新）（ 表1 ），按照推荐等级（COR）和证据水平（LOE）系统进行分类：COR表示推荐的强度，包括获益与风险比例的估计和确定性，LOE反映了相应支持证据的质量。推荐意见采用专家一致性原则，存在不同专家意见时，采用投票超过2/3的专家意见，直至达成推荐意见。推荐意见的证据等级为B或C时并不代表推荐程度弱，因为即使缺乏随机对照试验（RCT）类证据，但部分检验或治疗的有效性仍然存在，并且达到非常一致性的意见，故推荐等级定义为Ⅰ级或Ⅱ级。

表1 AHA指南标准化评级系统（2020更新）

流行病学

中国是全球痴呆患者最多的国家，60岁以上老年人群痴呆患病率为6.19%，65岁以上人群痴呆发病率为12.14/（1 000人·年）。2020年调查显示，60岁及以上人群的MCI患病率为15.5% 。AD是最常见的痴呆类型，占所有痴呆的50%~70%；血管性痴呆（VaD）是常见的非变性痴呆，占15%~20%。

痴呆患者中，AD与VaD常常共存。一项研究发现，在94例符合AD神经病理标准的痴呆患者中，45%伴有明显脑血管病变。此外，在仅有少量Aβ斑块的患者尸检中发现，并存血管病变的个体中痴呆的患病率更高。临床上，被确诊为单纯AD的患者可能常常合并脑血管疾病。然而，对于MixCI发病率及患病率的调查研究相当有限，多数是基于MixD的数据，尚无MixMCI相关数据。国外小样本数据显示，MixD在所有类型痴呆中占比为35%~50%。其他几个基于尸检的研究发现，痴呆患者脑血管疾病和AD的混合病变的比例为5%~35%。一项纳入2 000例老年人群的研究显示，33.6%的AD患者合并严重脑白质病变，提示MixD。因此，仍需有关MixCI流行病学的大规模研究，其真实发病率和患病率可能更高，或超过单纯AD及VCI。

发病机制

大量研究表明，AD与VCI之间存在相互作用。AD和VCI具有相同的危险因素，比如高血压、2型糖尿病、高脂血症和载脂蛋白E（ APOE）基因突变等。同时，两者间存在相似的关键病理改变，包括神经炎症、氧化应激或血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）破坏等，引起神经血管单元障碍，最终导致认知障碍。不仅如此，很多证据表明，AD和VCI相互影响，进一步加重神经退行性变和认知损害，而不能仅归因于共病。

VCI带来的脑实质损伤，包括脑梗死、脑微梗死、脑出血和脑白质高信号（white matter hyperintensity，WMH）等，可能直接参与AD的进展。比如，脑微出血可能归因于Aβ级联反应和血管假说，因为它是这两条通路的常见下游产物，且可以加剧神经退行性变。同时，队列研究也发现了WMH的纵向体积增加与Aβ-正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography，PET）摄取和认知的变化显著相关，特别是在中年群体中。此外，继发性神经变性也可能加重AD，如通过小胶质细胞激活等方式，加重AD的神经炎症。另一方面，AD病理学可能加重VCI。游离Aβ或斑块的增多可以通过氧化应激等方式直接作用于内皮细胞，造成血管内皮损伤和低灌注。AD也可以通过继发脑血管损伤加重VCI，比如BBB受损可能是WMH形成的重要步骤。最后，AD还可能通过增加脑卒中风险的方式引起VCI并加剧其进展。

临床表现和分型

尽管已经有研究试图总结AD合并VCI的临床特征，但MixCI的神经心理学模式仍存在争议。一般认为，MixCI的认知损害更接近于VCI，但病程更接近AD。MixCI患者相比AD更容易出现情绪障碍并伴有局灶性神经体征。然而，考虑到AD患者尸检中常见血管损害，上述总结可能并不全面。《VICCCS诊断指南》建议通过AD和VCI的前后顺序，区分两者对MixCI的贡献，提出AD-VCI或VCI-AD的分类。因此，本共识将MixCI分为3种类型：偏AD型MixCI（MixCI-AD）、偏血管型MixCI（MixCI-Va）、同等重要型MixCI（MixCI-AV）。

（一）偏AD型MixCI（MixCI-AD）

临床症状类似AD，经实验室及影像学检查发现具备与AD和VCI相符的病理损害，且AD病理占主导的患者称为MixCI-AD。

（二）偏血管型MixCI（MixCI-Va）

临床症状类似VCI，经实验室或影像学检查发现具备与VCI和AD相符的病理损害，且血管性因素占主导的患者称为MixCI-Va，可进一步细分为脑卒中后型（MixCI-PS）、脑小血管病型（MixCI-CSVD）。

（三）同等重要型MixCI（MixCI-AV）

经实验室或影像学检查发现同时具备AD和VCI病理损害，但临床症状及检查结果尚不能区分两者对认知障碍的贡献时，称为MixCI-AV。这种类型提示着后续预防和治疗过程中需同等重视AD和VCI。

推荐意见1：应根据临床特征、实验室检查和影像学表现，对所有MixCI患者进行临床分型，具体种类包括：MixCI-AD、MixCI-Va（MixCI-PS和MixCI-CSVD）和MixCI-AV（Ⅱa级推荐，C-EO级证据）。

诊断与鉴别诊断

目前针对MixCI的诊断仍缺乏统一标准。阿尔茨海默病诊断和治疗中心（ADDTC）标准认为，当存在典型AD及与痴呆明确相关的脑血管损害，应诊断为MixD，并且应当根据证据等级，使用"可能"、"很可能"、"确定"来分别描述AD和VaD诊断的可靠情况。比如，由可能的AD和很可能的VaD引起的MixD。而美国国立神经病学与卒中研究所-国际神经科学研究与教育协会（NINDS-AIREN）标准则限定必须先通过脑卒中病史和局灶神经体征确定VaD存在后，再通过AD病理诊断为MixD。显然，这些标准往往将MixD作为AD或VaD的亚型而非独立疾病，并导致了诊断标准的倾向性，比如国际疾病分类第11次修订本（ICD-11）就将MixD视为AD的一种亚型。值得一提的是，国际工作组于2014年发布的阿尔茨海默病诊断标准（IWG-2标准）在"混合性AD"的诊断中要求，必须同时存在AD和VaD的临床和生物标志物证据。因此，本共识推荐，MixCI的诊断应当在对二者同等重视的前提下，识别其显性成分，以针对性预防和治疗。

（一）诊断流程，认知障碍的诊断应包括3个部分：

（1）明确是否存在认知障碍；

（2）明确认知障碍的病因；

（3）明确认知障碍的严重程度；通过病史采集、体格检查、神经心理评估、实验室检查和影像学检查5个部分来完成。尤其对于MCI患者，应当进行跟踪评估，以明确诊断和检测认知状态变化。

推荐意见2：病史采集中是否发生脑卒中事件，认知障碍与脑卒中事件的时间关系，以及体格检查中局灶性神经功能缺损体征的存在，可以作为血管损伤导致MixCI的依据（Ⅰ级推荐，C-EO级证据）。

推荐意见3：病史采集中评估血管疾病相关危险因素，对明确血管风险在MixCI中的作用权重及早期诊断具有重要意义（Ⅰ级推荐，C-EO级证据）。

推荐意见4：推荐采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）基础版、Addenbrooke认知功能检查量表第3版的中文版（ACE-Ⅲ-CV）用于MixCI认知功能的筛查（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）。

推荐意见5：认知域的评估有助于MixCI的分级和分型（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）。

推荐意见6：所有MixCI患者应进行IADL或社会功能检查（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）。

推荐意见7：对于可疑MixCI的患者，体液中核心1标志物（CSF Aβ 42/40、p-tau 181/Aβ 42、t-tau/Aβ 42、p-tau217以及血液p-tau217）可作为AD病理存在的证据，核心2标志物（血浆和CSF MTBR-tau243、p-tau205等）可用于评估AD病理改变的严重程度（Ⅰ级推荐，A级证据）。

推荐意见8：对所有可疑的MixCI患者，应进行头颅MRI检查以确认VCI病理的存在和严重程度（Ⅰ级推荐，A级证据）。

推荐意见9：Aβ-PET和tau-PET可以作为拟诊断MixCI患者AD病理存在的证据，并用于AD的病理分期（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（二）诊断标准

结合AD和VCI的诊断框架，本共识制订了MixCI的诊断流程，采用"临床症状+生物标志物+神经影像"模式，以适用于我国临床环境下痴呆筛查和药物临床试验等目的。MixCI临床诊断路径见 图1 。

偏AD型MixCI（MixCI-AD）、偏血管型MixCI（MixCI-Va）、同等重要型MixCI（MixCI-AV）、脑卒中后型（MixCI-PS）、脑小血管病型（MixCI-CSVD）

第1步：确定认知障碍的存在。通过详细的病史采集、体格检查和神经心理评估，确定≥1个认知领域损害的客观证据；患者存在日常生活能力受损，且这些症状不能用谵妄或重度精神障碍来解释。确定存在认知障碍后，需进一步评估其严重程度，用MCI和痴呆进行区分。MCI患者复杂的工具性日常能力可以有轻微的损害，但保持独立的日常生活能力 。同时，应注意评估患者的NPS。若满足≥2个认知领域损害，且由于认知障碍引起工作和日常活动能力严重受损，可诊断为痴呆。

第2步：确定与认知障碍相关的AD与VCI的病理同时存在。AD的诊断依据2024年AD协作组修订的AD诊断和分期标准。核心1标志物，包括血浆p-tau217，CSF p-tau181/Aβ ₄₂、t-tau/Aβ ₄₂、Aβ _42/40和Aβ-PET阳性，即A+T ₁+，提示存在AD神经病理改变，可建立AD的诊断。若临床中不具备上述检测条件但符合下列条件者，可做出很可能存在AD的诊断：（1）隐匿起病，有明确的认知功能恶化病史，病史及检查明确早期和显著的认知损害（包括遗忘症状或非遗忘症状，如语言、视空间、执行功能异常）。（2）其他标志物提示可能存在AD病理。如AD相关基因，包括PSEN1、PSEN2、 APP、 APOE ε4基因等；其他血液或CSF标志物的异常，如Aβ ₄₂、Aβ _42/40、t-tau、p-tau181、p-tau231、MTBR-tau243、NfL、GFAP等；MRI提示早期存在MTA；tau-PET阳性；重要脑区FDG代谢减低等。VCI病理主要依靠影像学标准，推荐使用VASCOG影像学诊断标准，至少具备以下影像学表现之一 ：（1）一个大血管脑梗死足以导致血管源性MCI，而诊断VaD往往需要2个或多个大血管脑梗死。（2）单个广泛的或者关键部位（一般位于丘脑或基底节区）的脑梗死，可能足以诊断为VaD。（3）存在2个以上脑干以外的腔梗；1~2个关键部位的腔隙，或者1~2个非关键部位的腔隙同时合并广泛的WMH。（4）广泛或融合的WMH。（5）关键部位的脑出血，或者2个及2个以上的脑出血。（6）以上形式的组合。

第3步：排除认知障碍的其他病因。

第4步：对MixCI进行分型。MixCI-AD的患者应额外具备：（1）隐匿起病，与脑血管事件无关。（2）病史和检查证实以遗忘型或非遗忘型认知损害为最早及最突出的表现，且病程早期不出现步态障碍或泌尿系统症状。（3）相对较轻的VCI影像学表现，即仅有上述VASCOG影像学诊断标准中的1条。MixCI-Va的患者应额外具备：（1）相对较严重的VCI影像学表现，即具备VASCOG影像学诊断标准中的2条及以上。（2）可能更符合AD初始或早期生物学分期，即A+T ₂-和A+T _2MTL+。其中，MixCI-PS患者起病与6个月以内1次以上的脑卒中事件有关，认知损害特征与脑卒中位置相符，影像学检查发现相对更严重的脑卒中事件相关改变。MixCI-CSVD患者无脑卒中病史，存在注意/执行功能损害，并可具有步态/泌尿/情绪异常，且影像学检查发现相对更严重的CSVD相关改变。现有病史及各项检查不能区分AD或VCI影响权重时应归为MixCI-AV。应当注意，上述诊断并不是一成不变的，随着疾病进展，可能需要对诊断进行修正。

推荐意见10：核心1标志物用于确定可疑MixCI患者中是否存在AD神经病理改变，并建立AD的诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。

推荐意见11：VCI病理和严重程度的评估主要依靠影像学标准，推荐使用VASCOG影像学诊断标准（Ⅰ级推荐，C-EO级证据）。

预防

MixCI的预防非常重要，包括三级预防，贯穿于MixCI的整个病程中。对于可调节危险因素的干预是其中重要的一环。然而，对于MixCI的特殊危险因素知之尚少，可能包括AD和VCI的共同危险因素。不同分型MixCI危险因素的侧重点可能有所不同，但由于AD和VCI相关危险因素有诸多共同点，故建议尽量控制所有危险因素，尤其是血管危险因素。

推荐意见12：积极综合管理AD和VCI的危险因素，如控制血压、血糖、血脂等可能对预防MixCI有益（Ⅰ级推荐，B-R级证据）。

推荐意见13：通过提高受教育水平、积极参与体育锻炼、保持合理体质量、健康饮食、戒烟、避免过度饮酒、保持良好情绪、注意头部保护、增加社交活动、减少空气污染暴露、改善听力和视力等生活方式综合预防MixCI可能有明显获益（Ⅰ级推荐，B-R级证据）。

治疗

（一）药物治疗

1．改善认知功能：

推荐意见14：AChEI（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀）可用于MixCI的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力（Ⅰ级推荐，A级证据）。美金刚用于MixCI的治疗效果有待进一步临床评价（Ⅱa级推荐，B-R级证据）。

推荐意见15：由于Aβ靶向药物可能引起ARIA等不良反应，对于诊断为MixCI-AD的患者，选用Aβ靶向治疗时，应严格评估，并监测血管损害情况（Ⅱb级推荐，C-LD级证据）。

推荐意见16：甘露酸钠可改善轻中度AD患者的认知功能，但其对MixCI的作用仍需更多循证证据支持（Ⅱb级推荐，B-NR级证据）。

推荐意见17：胞磷胆碱、尼莫地平、银杏叶提取物、丁苯酞、奥拉西坦等药物可能对MixCI患者认知功能改善有益（Ⅱb级推荐，B-R级证据）。

2．改善精神行为及其他非认知症状：

推荐意见18：轻微BPSD应首选非药物治疗（Ⅱa级推荐，B-R级证据）。

推荐意见19：精神症状的控制首选小剂量非典型抗精神病药物，并充分考虑患者的临床获益和潜在风险，特别是导致认知功能下降的风险（Ⅱb级推荐，B-NR级证据）。

推荐意见20：合并焦虑、抑郁的患者推荐SSRIs（Ⅱb级推荐，C-LD级证据）。

（二）非药物治疗

推荐意见21：物理治疗可以改善MixCI患者的认知功能（Ⅱa级推荐，B-R级证据）。

推荐意见22：认知运动双重任务训练可能对改善MixCI患者的认知功能有效（Ⅱa级推荐，B-R级证据）。

参考文献

中国老年学和老年医学学会老年病学分会. 混合性认知障碍诊治专家共识（2025版）[J]. 中华神经医学杂志,2025,24(06)：541-560.DOI:10.3760/cma.j.cn115354-20250408-00203.

2025 混合性认知障碍诊治专家共识.pdf