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速览！2025基于社区的阿尔茨海默病三级综合防治中国专家共识
摘要 阿尔茨海默病 (Alzheimer's disease，AD)作为一种与年龄相关的神经系统退行性疾病，是痴呆最常见的类型。随着老龄化进程的不断加剧，AD给家庭、社会带来了沉重疾病与照护负担，成为国际公共卫生问题。近年来，世界各国纷纷出台痴呆防治计划，注重以社区为本的综合防治，当前我国社区AD防治模式仍处于探索阶段，社区工作开展相对无序。为响应我国痴呆防治促进行动计划，实现"健康老龄化"战略目…
摘要
阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)作为一种与年龄相关的神经系统退行性疾病，是痴呆最常见的类型。随着老龄化进程的不断加剧，AD给家庭、社会带来了沉重疾病与照护负担，成为国际公共卫生问题。近年来，世界各国纷纷出台痴呆防治计划，注重以社区为本的综合防治，当前我国社区AD防治模式仍处于探索阶段，社区工作开展相对无序。为响应我国痴呆防治促进行动计划，实现"健康老龄化"战略目标，本共识基于三级预防理念，结合AD疾病进程特点，研制适用于我国社区开展的AD综合防治策略，旨在为社区AD防治提供技术指导和支持，为我国社区AD防治模式制定提供科学依据。目前AD面临着发病机制不明、疾病进程后期无法逆转且特效治疗药物研发尚不成熟的困境。因此，AD早期预防显得尤为重要。近年来，世界各国逐渐将视角聚焦于社区防治，如日本于2004年发布《了解认知障碍和建立社区网络的十年计划》，英国于2009年发布《与认知障碍症一起好好生活：一个全国性认知障碍战略》，美国于2011年在明尼苏达州开展认知障碍友好社区建设的探索等，均重视社区层面防治工作的开展。2022年，WHO发布《A blueprint for dementia research》，提出理想情况下AD防治服务的提供应基于社区层面。2020年，我国发布《推进实施健康中国行动2020年工作计划》，提出要探索老年痴呆的社区综合防治模式。因此，基于社区开展AD早期防治已成为世界各国共识。
基于社区的阿尔茨海默病三级综合防治
图1 基于社区的AD三级综合防治示意图
图2 基于社区的AD三级综合防治一级预防
第一级预防又称病因预防，是针对未患病群众，聚焦可改变危险因素采取措施，降低有害暴露水平，预防AD的发生或至少推迟AD的发生。开展的工作主要包括健康宣教及降低可改变危险因素的暴露水平，是预防及消除疾病的根本。以期营造认知障碍友好环境，树立"健康第一责任人"意识，达到"AD三提升"，一提升居民对AD的科学认知，消除歧视与病耻感；二提升居民对AD可改变危险因素的了解，做好疾病早期预防工作；三提升居民对AD的辨识能力，提高疾病早期就诊率。1．健康宣教针对公众开展的AD相关知识宣教，主要包括AD的概念、疾病自然史、疾病进程中各个阶段的症状，AD保护因素及危险因素、AD早期筛查及干预的重要性，AD危险因素的控制措施、可寻求的治疗途径、治疗方式及照护方式等。中国老年保健协会阿尔茨海默病分会ADC，网址：https://www.adc.org.cn/国际阿尔茨海默病协会ADI ，网址：https://www.alzint.org/2．可改变危险因素及针对性预防措施AD危险因素可分为可改变及不可改变因素两部分。研究表明，早期识别并防控可改变危险因素可降低40%的AD患病风险。ADI于2020年提出AD可改变危险因素包括缺乏身体锻炼、吸烟、过量饮酒、空气污染、创伤性脑损伤、社会孤立、受教育程度低、肥胖、高血压、糖尿病、抑郁、听力受损12类。综述AD相关危险因素研究，可改变的危险因素可分为：①一般人口学特征：受教育水平低(I级推荐，A4级证据)；②生活方式：吸烟(I级推荐，B级证据)、饮酒(I级证据)、缺乏体育锻炼(I级推荐，B级证据)、睡眠障碍(I级推荐，B级证据)、<65岁人群超重(I级推荐，B级证据)及>65岁人群体重减轻(I级推荐，A4级证据)等；③健康状况：高血压(I级推荐，A4级证据)、糖尿病(I级推荐，A4级证据)、抑郁(I级推荐，A4级证据)、压力(I级证据)、脑血管疾病(I级推荐，B级证据)、头部创伤(I级推荐，A4级证据)和高同型半胱氨酸血症(I级推荐，A2级证据)等。
针对AD可改变危险因素，可采取的改善措施如下：①提高受教育水平：青少年时期应尽可能地接受教育(Ⅰ级推荐，A4级证据)，保障九年义务教育的落实，降低义务教育阶段的辍学率；②戒烟限酒：针对吸烟、饮酒人群实施戒烟戒酒干预，可寻求戒烟、戒酒门诊的专业指导，同时避免接触环境中的烟草烟雾；③适量运动：积极参加适宜自身身体状况的锻炼活动，尤其是65岁以上老人，应坚持定期参加体育锻炼(I级推荐，B级证据)；④均衡饮食：地中海饮食、终止高血压饮食及地中海-DASH干预延迟神经变性饮食被证实与认知功能及AD风险下降有关，3种饮食模式都以天然植物性食物为主，限制动物和高饱和脂肪食物的摄入；⑤充足的睡眠：保证充足良好的睡眠，出现睡眠障碍时要咨询医生及时治疗(I级推荐，B级证据)；⑥预防和治疗相关疾病：通过坚持以上健康生活方式，保持正常体质指数(body mass index，BMI)，定期体检，及早发现、治疗高血压、糖尿病、抑郁、脑血管疾病等，可基于WHO发布的初级卫生保健心血管疾病管理技术指南和精神卫生差距行动计划(mental health Gap Action Programme，mhGAP)干预指南2.0版等对患者进行疾病管理。
二级预防
第二级预防又称"三早"预防，即早发现、早诊断、早治疗。第二级预防是在AD临床前期及MCI阶段，症状尚未表现出来或难以察觉情况下，通过及早发现并诊断，及时给予适当的治疗，以实现治愈或阻止AD发展到更严重阶段或至少延缓疾病的发展进程。研究表明，AD病理生理改变在出现临床症状的15～20年前就已经开始产生，存在10%～51%的MCI患者疾病进程可逆转为正常认知功能状态。因此，二级预防应着重聚焦于MCI患者，开展早期筛查、诊断及治疗，促进其认知功能的有效逆转。1．早期症状识别(1)早期症状表现：AD患者早期常表现为学习新知识能力以及近期记忆障碍，随后出现其他认知领域的下降，如在日常生活中，患者会出现语言障碍、情景记忆障碍、执行功能障碍以及视空间功能障碍。ADI则提出了十大痴呆警示症状，分别为记忆力减退、难以执行熟悉的活动、说话词不达意、搞不清时间和地点、判断力减退、不能按时处理事务、东西放错地方、情绪或行为改变、理解视觉或空间信息出现困难及变得孤僻。因此，当老人出现以上症状时，个人及家属应高度重视，及早到社区卫生服务中心进行认知功能筛查。
(2)早期认知筛查：WHO于2019年发布老年人综合照护指南(intergrated care for old people guideline，ICOPE)，提出了管理认知减退的照护路径，通过对老人时间、空间定向能力以及记忆能力的简单测试，判断老人是否存在认知能力下降，进而开展认知功能评估。针对我国国情，建议将认知功能早期筛查融入到每年老年人健康体检，同时社区卫生服务中心针对出现早期症状的老人开展认知筛查。认知筛查过程中，可进一步对有AD家族史的老人进行致病基因如淀粉样前体蛋白(amyloiol precursor protein，APP)、早老素1(presenilin，PS1)和早老素2(PS2)以及主要遗传基因ApoEε4等位基因的检测。对于筛查疑似患者及时转诊，高危人群如致病及遗传基因携带者则纳入疾病健康管理。目前较为常用的认知功能筛查量表包括：AD8痴呆早期筛查量表(Ascertain Dementia 8，AD8)、简易精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表-基础版(Montreal cognitive assessment-basic，MoCA-B)及Addenbrooke认知功能检查量表(Addenbrooke's cognitive examination，ACEⅢ)等。AD8由于其检测条目较少，可快速完成认知筛查的特点，常被用于国外的初级卫生保健中心以及国内的记忆门诊。相较于AD8，MMSE与MoCA目前更多被使用。MMSE对测试者要求不高，故其使用范围极广，但对MCI患者的识别灵敏度较差，研究表明MoCA在记忆力、视觉空间、执行力、语言功能与定向评估方面比MMSE更加敏感，检测MCI的灵敏度更高。与此同时，随着ACE Ⅲ版本的完善应用，其检测MCI的敏感性受到普遍认可，还可用于检测aMCI。(3)早期临床诊断：AD诊断标准主要经历了NINCDS-ADRDA(1984年)，IWG-1(2007年)，NIA-AA(2011年)，IWG-2(2014年)，NIA-AA(2018年)，NIA-AA(2023年)研究框架的变迁。2018年提出的NIA-AA将特征性生物标志定义为AT(N)：A为β淀粉样蛋白沉积，T为病理性tau蛋白，N为神经变性。A的代表性标志是脑淀粉样蛋白Aβ PET显像阳性标志和/或脑脊液Aβ42水平及Aβ42/Aβ40比值降低；T的代表性标志是脑tau PET显像阳性标志和/或脑脊液磷酸化tau水平升高；(N)的代表性标志是头颅MRI显示的脑萎缩和/或脑脊液总tau水平升高和/或脑氟代脱氧葡萄糖PET代谢降低。相较于2018年提出的AT(N)框架，2023年修订版本增加了I(炎症机制)、V(血管性脑损伤)和S(α-突触核蛋白)3类生物标志物。由于腰椎穿刺的侵入性，患者接受度低，且禁忌证导致脑脊液获取存在诸多限制；而PET/MRI则存在检查价格昂贵及具有放射性的问题，导致应用范围受限。近年来，研究人员开始探索其他体液的生物标志物，相比之下，血液是一种理想的生物样本，具有采集方便、微创及成本低等优点。研究表明，可以将其用于AD的早期诊断。目前，血液生物标志物的研究主要聚焦于Aβ42/Aβ40、p-tau181、p-tau217、血浆神经丝蛋白轻链(neurofilament light chain，NfL)等。MCI作为AD的防治窗口，是早诊早治的重点阶段，其诊断标准主要包括：①患者/知情者/有经验的临床医师报告记忆损害；②存在单个或多个认知领域损害；③复杂的工具性日常能力可能有轻微的损害，但保持独立的日常生活能力；④尚未达到痴呆的诊断标准。2．早期治疗早期治疗包括药物及非药物治疗。目前用于改善早期认知症状的治疗药物主要包括：(1)胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等；(2)抗Aβ治疗：Aβ单抗药物近年来受到越来越多的关注，美国食品药品监督管理局(FDA)于2021、2023及2024年，分别批准了Aducanumab、Aducanumab及Donanemab-azbt，用于治疗MCI及轻度痴呆患者。2024年1月9日，国家药品监督管理局批准仑卡奈单抗用于治疗MCI和AD轻度痴呆。由于药物治疗研发尚不成熟，非药物治疗占据了AD早期治疗的重要地位。主要包括：(1)认知训练：主要通过活动体验式训练、计算机式训练以及虚拟现实式训练等对定向、感知觉能力、注意力、记忆力、执行功能、逻辑推理、加工速度及语言功能等认知领域进行训练；(2)运动疗法：如有氧运动、抗阻运动、平衡运动及多组分运动等；(3)综合干预：联合认知训练、运动训练、营养干预及生活方式管理等，如芬兰的Finger研究纳入营养干预、运动干预、认知训练及血管危险因素的管理；(4)无创神经调控技术：如电休克治疗、脑深部电刺激、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)、重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)等，其中新型的模式化θ爆发刺激(theta burst stimulation，TBS)较传统的rTMS技术具有效率高、疗效肯定、安全性好等特点，更适宜推广应用，且规律的TBS干预具有延缓症状进展的潜力；(5)其他：营养干预、身心运动、音乐疗法、怀旧疗法等。三级预防
第三级预防又称临床预防或疾病管理。第三级预防发生在AD症状明显表现之后，针对轻、中、重度痴呆型AD患者，早期可通过药物、非药物的治疗缓解症状，预防AD进程的进一步发展，晚期则通过早期发现和管理合并症，对已经发生的认知及生活能力减退进行康复治疗，最大限度地恢复患者的身体功能和社会功能，提高生命质量、延长寿命。主要实施对症治疗、日常照护及康复治疗。1．对症治疗：对症治疗主要包括针对认知障碍以及合并症的对症治疗。其中，针对认知障碍的药物治疗除了第二级预防中提到的药物外，还包括谷氨酸NMDA受体拮抗剂类药物，如美金刚。2．康复治疗：针对AD患者的康复治疗，主要包括：(1)认知康复训练：对记忆力、注意力、定向力、执行能力、语言能力等方面功能进行强化训练，并将训练结果应用到日常生活中，如为患者提供日期、天气、家庭成员等定向信息；(2)运动康复训练：通过强化训练关节、肌肉及肢体协调性，改善AD患者运动功能，预防畸形和肌肉萎缩，提高日常生活活动能力；(3)心理康复疏导：为患者提供情感支持和心理疏导，促进患者的社会参与，鼓励和安排患者与家庭和社区的家人、朋友联系，提高其生活和活动兴趣；(4)无创神经调控技术：采用tDCS、rTMS及TBS等技术促进患者认知、行为、情绪、语言、生活能力等方面的改善。3．日常照护：对于AD患者的照护，可分为非正式和正式照护，主要为患者提供日常生活起居护理、饮食护理、安全护理等，应确保照护环境的安全，减少安全隐患，如减少患者跌倒和受伤的发生。相较于一般老年人，AD照护还应注意避免走失情况的发生，可在家或养老/医疗机构的厕所、卧室、室外门张贴标牌，地面粘贴不同房间的路线标记，帮助患者找到居家/机构的生活路线。参考文献王颖,孙亮,王刚,等. 基于社区的阿尔茨海默病三级综合防治中国专家共识(2025版)[J]. 中华老年医学杂志,2025,44(03)：227-237.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2025.03.001
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