摘要

淋巴瘤是中国常见的恶性肿瘤之一。淋巴瘤病理类型复杂，异质性强，治疗原则各有不同。近年来，随着对淋巴瘤发生和疾病进展机制的认识不断深入，在诊断和治疗方面取得了诸多新进展，患者生存状况显著改善。为了及时反映淋巴瘤诊断和治疗领域的进展，进一步提高中国淋巴瘤的规范化诊断和治疗水平，中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会和中国医师协会肿瘤医师分会组织专家编写了《中国淋巴瘤诊疗指南（2026版）》，对指南方法学、流行病学数据、临床表现、辅助检查、新药、新治疗方案和新适应证等方面进行了系统、全面地更新，增加了治疗推荐意见和推荐级别，涵盖了淋巴瘤患者诊治过程中常见的临床问题，以便更好地为淋巴瘤患者的规范化诊断和治疗提供借鉴。

中国淋巴瘤诊疗指南（2026版）.pdf

方法学

本指南以“lymphoma”和“malignant lymphoma”作为关键词进行检索，筛选了截至2026年3月10日关于淋巴瘤临床研究、荟萃分析、病例报告等文献300余篇，以及2026年3月10日之前获得NMPA批准上市的新药、新治疗方案和新适应证。大型随机对照临床研究和严谨的荟萃分析视为高证据级别，小型随机对照临床研究、一般质量的荟萃分析、设计良好的大型回顾性研究和病例对照研究视为稍低证据级别，非对照的单臂临床研究、病例报告和专家观点视为低证据级别。本指南推荐意见由来自肿瘤科、肿瘤内科、血液科、淋巴瘤科、放疗科、病理科、感染科、临床药理中心等科室的专家通过两轮电子邮件审阅后共同决定。75%～100%专家达成共识视为一致推荐，若为高证据级别则为1类推荐，若为稍低证据级别则为2A类推荐；50%～74%专家达成共识视为部分专家推荐，为2B类推荐；＜50%专家达成共识视为专家分歧大，为3类推荐。

诊断

淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准。

辅助检查

推荐意见1：对于临床表现及影像学检查提示淋巴瘤的患者，应尽早进行肿瘤组织活检以明确病理诊断和分型（1类推荐）。

推荐意见2：推荐病理诊断为淋巴瘤的患者，进行全身影像学检查，明确累及部位，必要时可结合内镜、超声等检查作为基线（1类推荐）。

实验室检查：患者在治疗前应行血常规、生化常规、感染筛查、红细胞沉降率、免疫球蛋白、EBV、CMV和骨髓检查等，若存在中枢神经系统受累危险因素需行腰椎穿刺，进行脑脊液常规、生化和细胞学检查，必要时可进行脑脊液细胞因子IL-6、IL-10检查。对于胃淋巴瘤，应行幽门螺杆菌（Hp）检查；对于NK/T细胞淋巴瘤和其他EBV相关淋巴瘤，应行外周血EBV DNA定量检测。

影像学及其他辅助检查：影像学检查包括CT、MRI、PET-CT和超声等。其他辅助检查包括心电图、内窥镜和肺功能等。

病理检查：病理检查是淋巴瘤确诊和分型的金标准。病理检查应包括形态学、IHC，必要时进行FISH、流式细胞术、Ig、TCR基因重排和其他分子病理学检测（如二代测序、EBER原位杂交等）。

分期

淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准。

淋巴瘤的临床分期依据疾病侵犯范围采用Ann Arbor-Cotswolds 分期系统，同时根据患者的全身症状分为A组（无B症状）和B组（有B症状）。Lugano分期标准对Ann Arbor-Cotswolds分期进行了改良。某些特殊部位的淋巴瘤采用特定的分期系统，如原发胃肠道淋巴瘤采用Lugano分期系统。此外，CLL采用Binet分期或Rai分期，皮肤蕈样真菌病（MF）和Sézary综合征（SS）采用国际皮肤淋巴瘤协会（ISCL）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）皮肤淋巴瘤工作组的TNMB分期，其他原发皮肤淋巴瘤采用ISCL和EORTC皮肤淋巴瘤工作组的TNM分期标准。

表2 Ann Arbor-Cotswolds分期

表3 Lugano分期

表4 原发胃肠淋巴瘤Lugano分期

疗效评价

推荐意见3：明确诊断为淋巴瘤的患者，在接受抗淋巴瘤治疗后，应按照计划定期进行疗效评价，根据治疗效果决定后续治疗方案（1类推荐）。

表5 Lugano淋巴瘤治疗效果评价标准

病理分类

淋巴瘤病理分类复杂，随着免疫学、分子生物学和临床研究的不断进展，2001年WHO提出了造血和淋巴组织肿瘤分类方案，得到广泛应用和认可，2022年第5版WHO造血和淋巴肿瘤分类，与2017年WHO第4修订版造血和淋巴组织肿瘤分类淋巴瘤部分相比，首次引入瘤样病变概念，结合分子生物学对淋巴瘤分类进一步细化。

表6 2022年第5版和2017年第4修订版WHO造血淋巴肿瘤分类对比

常见病理类型淋巴瘤的诊断与治疗

1. 霍奇金淋巴瘤（HL）

HL发病率占淋巴瘤的5%～10%，男性高于女性。欧美国家HL的发病年龄呈典型的双峰分布，分别为20～30岁和50～70岁。我国HL发病年龄较低，中国医学科学院肿瘤医院回顾性分析结果显示，中位发病年龄为30岁（14～83岁），美国SEER数据库HL中位发病年龄为36岁（14～98岁）。HL病因不详，部分与EBV感染有关。HL分为经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）。cHL约占HL的90%，可分为4种组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。

1.1 临床表现

90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，颈部淋巴结是最常见的受累部位，多表现为质韧无痛淋巴结肿大。纵隔淋巴结也是常见受累部位，大部分患者以淋巴结肿大压迫引起的症状就诊。随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，但较少出现淋巴结跳跃性受累。HL可累及脾、肝、骨等，部分患者可伴有B症状、乏力、皮肤瘙痒等症状，血沉增快、贫血、白蛋白降低、血清LDH升高多见于肿瘤负荷较大、肿瘤生长速度较快的患者。

1.2 病理诊断

HL有独特的病理特征，在炎症细胞和反应性细胞所构成的微环境中散在分布少量R-S细胞及变异型R-S细胞。NLPHL中典型R-S细胞少见，肿瘤细胞因细胞核大、折叠，似“爆米花样”，故又称为“爆米花细胞”或“淋巴细胞性和/或组织细胞性R-S细胞变型细胞”。诊断HL应常规检测的IHC标志物包括：CD45（LCA）、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBER。cHL常表现为CD30（+）、CD15（+/−）、PAX5（弱+）、MUM1（+）、CD45（−）、CD20（−/弱+）、CD3（−）、BOB1（−）、OCT2（−/+）、部分患者EBER（+）。NLPHL常表现为CD20（+）、CD79ɑ（+）、BCL6（+）、CD45（+）、CD3（−）、CD15（−）、CD30（−）、BOB1（+）、OCT2（+）、EBV-EBER（−）。在进行鉴别诊断时需要增加相应的标志物检查，以鉴别间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）或弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）等。

1.3 治疗

推荐意见4：cHL患者一线治疗2～3周期后需要进行PET-CT检查评价疗效，根据结果调整后续治疗方案和治疗周期（1类推荐）。

推荐意见5：复发或难治cHL患者，如符合自体造血干细胞移植（AHSCT）条件，可在解救方案治疗后行高剂量化疗联合AHSCT治疗；如不符合AHSCT条件，可行传统二线及后线解救方案治疗（1类推荐）。

图1 经典型霍奇金淋巴瘤治疗流程图

2. 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）

DLBCL是所有NHL中最常见的类型，在美国占成人NHL的32.5%，在中国占NHL的36.2%。

中国医学科学院肿瘤医院2005—2018年DLBCL患者的回顾性分析结果显示，中位发病年龄为54岁（12～91岁），≤60岁和＞60岁患者分别占65.7%和34.3%；同期美国SEER数据库DLBCL患者中位发病年龄为63岁（12～96岁），≤60岁和＞60岁患者分别占45.1%和54.9%。

2.1 病理诊断及分类

诊断DLBCL常规IHC标志物包括CD19、CD20、PAX5、CD3、CD5、CD79α、CyclinD1、Ki-67等；通常表现为CD19（+）、CD20（+）、PAX5（+）、CD3（−）；对具体亚型的诊断应遵循WHO-HAEM5。明确诊断及分期后，应行FISH检测BCL-2、MYC基因重排，还应行IHC检测以明确BCL-2、MYC的表达情况，这将有助于判断患者预后并选择治疗方案。HGBCL伴MYC和BCL-2基因易位；双表达DLBCL指MYC和BCL-2的IHC表达阳性（MYC蛋白表达≥40%，BCL-2蛋白表达≥50%）；两者均提示预后不良。NGS检测发现，MYD88和CD79b双突变、TP53突变、NOTCH1突变提示预后不良。较为广泛应用的基因分型方式将DLBCL分为MCD、N1、A53、BN2、ST2、EZB MYC+、EZB MYC-和其他亚型。另外，还有C0-C5分型等多种分型方式。

2.2 预后指标

IPI是DLBCL患者预后的经典评价系统，年龄调整的IPI（aaIPI）适合≤60岁的患者。IPI和aaIPI中的每个危险因素计为1分。利妥昔单抗时代形成的修正的IPI（R-IPI）被认为能够更好地预测患者的预后。在IPI基础上将年龄和LDH进一步分层形成的NCCN-IPI，能更准确地预测患者预后。基于临床因素建立的新的风险预后模型和自身抗体等生物标志物也可以用于DLBCL患者的疗效和预后判断。

2.3 治疗

推荐意见6：DLBCL患者一线治疗推荐R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）或R-CHOP样方案，对于IPI评分≥2分的患者，可以考虑Pola-R-CHP方案，必要时联合放疗。

推荐意见7：CNS受累风险高的DLBCL患者，建议进行CNS预防治疗。

推荐意见8：复发难治DLBCL患者，如缓解时间＞12个月且符合AHSCT条件，可行解救方案治疗后行高剂量化疗联合AHSCT；如缓解时间＜12个月或原发难治DLBCL患者可考虑CAR-T治疗；如缓解时间＞12个月但不符合AHSCT条件的DLBCL患者，可行传统二线及后线解救方案治疗（1类推荐）。

图2 弥漫大B细胞淋巴瘤治疗流程图

3. 滤泡淋巴瘤（FL）

FL是一类较为常见的惰性NHL，在美国占NHL患者的17.1%，在中国占NHL患者的2.9%。

中国医学科学院肿瘤医院2008—2018年进展期FL患者的回顾性研究结果显示，中位发病年龄为49岁（18～78岁）。患者主要表现为多发淋巴结肿大，也可累及骨髓、外周血、脾脏、韦氏环、胃肠道和软组织等，原发结外者少见。

3.1 病理诊断

FL来源于生发中心的B细胞，形态学上表现为肿瘤细胞部分保留了滤泡生长的模式，WHO根据每个高倍镜视野内中心母细胞数量，将FL进一步分为1～3级。1级FL：每个高倍镜视野内中心母细胞数量为0～5个；2级FL：每个高倍镜视野内中心母细胞数量为6～15个；3级FL：每个高倍镜视野内中心母细胞数量＞15个。其中，仍保留少数中心细胞为3a级，中心母细胞呈片状分布、不见中心细胞者为3b级。1～3a级FL患者临床表现为惰性，3b级FL患者的治疗原则按照DLBCL进行。任何分级的FL中出现DLBCL成分，应诊断为DLBCL，并按照DLBCL进行治疗。WHO-HAEM5将FL进一步分为原位滤泡B细胞肿瘤、FL、儿童型FL、十二指肠型FL、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤。

FL典型的免疫表型为CD20（+）、CD23（+/−）、CD10（+）、CD43（−）、BCL-2（+）、BCL-6（+）、CD5（−）、CCND1（−），部分病例可以出现BCL-2（−）或CD10（−）。同时应该检查Ki-67指数。FISH检测显示85%的FL存在t(14;18)及其相关的IGH-BCL2融合基因。

3.2 治疗

FL患者按照分期进行分层治疗和管理，分期常采用Ann Arbor分期系统。

推荐意见9：Ⅰ期和局限Ⅱ期的初治FL患者首先推荐ISRT，非局限Ⅱ期的FL患者，可以选择CD20单抗±化疗+ISRT。Ⅲ～Ⅳ期FL无治疗指征的患者可以考虑观察等待，有治疗指征的患者可以考虑CD20单抗单药或联合化疗或来那度胺治疗（1类推荐）。

推荐意见10：复发或难治FL患者可考虑CD20单抗单药或联合化疗、苯达莫司汀、来那度胺、泽布替尼、莫妥珠单抗等方案。CD20单抗作为巩固和维持治疗方案（1类推荐）。

图3 滤泡淋巴瘤治疗流程图

4. 边缘区淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）

MZL是一组异质性疾病，包括黏膜相关淋巴组织（MALT）结外边缘区淋巴瘤、淋巴结MZL及脾边缘区淋巴瘤（SMZL）3类亚型，三者在形态学、免疫表型和基因表型方面相似，但其临床表现各异，其中MALT淋巴瘤最常见。在2022版WHO-HAEM5中，原先属于MALT淋巴瘤的原发皮肤边缘区淋巴瘤被单独归为一类。

4.1 病因学及临床表现

（1）病因学：MZL与慢性感染或炎症所致的持续免疫刺激有关，胃MALT淋巴瘤与Hp的慢性感染有关，小肠MALT淋巴瘤与空肠弯曲菌感染有关，甲状腺MALT淋巴瘤与桥本氏甲状腺炎有关，腮腺MALT淋巴瘤与干燥综合征有关，部分非胃MALT淋巴瘤、淋巴结MZL和SMZL存在HCV感染。

（2）临床表现：胃肠道是MALT淋巴瘤最常见的原发部位，约占所有MALT淋巴瘤的50%。其他常见部位包括眼附属器、腮腺、肺部、甲状腺和皮肤等，部分患者存在骨髓受累。大部分MALT淋巴瘤为局限性疾病，约有1/3的患者表现为播散性。

4.2 病理诊断

MZL的病理诊断更多的是一种排除法，形态学特征包括淋巴结和脾脏的生发中心缩小、边缘区增宽。典型的免疫表型为CD5（−）、CD10（−）、CD20（+）、CD23（−/+）、CD43（−/+）、CyclinD1（−）以及BCL2（−）。t(11;18)、t(1;14)、t(14;18)和t(3;14)是MZL中比较常见的染色体改变。伴有t(11;18)的胃MALT淋巴瘤通常表现为局部晚期病灶，对抗Hp治疗效果差。

4.3 分期

非胃或结内MZL可使用Lugano分期系统，但胃肠MZL常使用胃肠MZL Lugano分期、Ann Arbor分期系统的Lugano改良版分期或欧洲胃肠淋巴瘤研究组制定的胃肠MALT淋巴瘤的TNM分期。

4.4 治疗

MZL需要按照原发部位（如原发胃MALT淋巴瘤、非胃原发MALT淋巴瘤、淋巴结MZL、SMZL等）进行分层治疗。

推荐意见11：胃肠MZL Lugano分期Ⅰ～Ⅱ1期的原发胃MALT淋巴瘤Hp阳性患者首选抗Hp治疗，对于抗Hp治疗后失败的患者可选择ISRT治疗；疗前Hp阴性的Ⅰ～Ⅱ1期患者推荐ISRT治疗。ⅡＥ、Ⅱ2和Ⅳ期患者无治疗指征、无症状的患者可以观察等待；有治疗指征的患者可考虑利妥昔单抗联合化疗（1类推荐）。

图4 边缘区淋巴瘤治疗流程图

5. 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）

CLL/SLL在美国占NHL的18.6%，是美国发病率排名第2位的NHL类型。中国CLL/SLL的发病率较低，占NHL的4.1%。

5.1 诊断和分期

CLL和SLL是同一种疾病的不同表现，均属于惰性B细胞淋巴瘤。CLL以骨髓和外周血受累为主要特征，SLL以淋巴结病变为主要特征。（1）诊断：CLL的诊断标准主要包括：①外周血单克隆B淋巴细胞（CD19+细胞）计数≥5×10⁹/L，且持续至少3个月；②外周血涂片形态学表现为小的、成熟的淋巴细胞显著增多；外周血淋巴细胞中不典型的淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%；③典型流式细胞免疫表型为CD19（+）、CD5（+）、CD23（+）、CD200（+）、CD10（−）、FMC7（−）、CD43（+），sIg、CD20及CD79b弱表达。SLL的确诊必须依赖组织病理学和IHC，临床特征包括：①淋巴结和/或肝脾肿大；②无血细胞减少；③外周血单克隆B淋巴细胞计数＜5×10⁹/L。推荐进行FISH检测：+12、del（11q）、del（13q）和del（17p）。推荐检测TP53、IGHV基因突变状态和CpG寡核苷酸刺激核型。这些检测有助于预后判断和治疗决策。（2）分期：由于CLL患者普遍存在骨髓和外周血受累，多采用Binet分期或Rai分期（表15），SLL采取Lugano分期。

5.2 治疗

Lugano分期为Ⅰ期的SLL患者可以选择20～30Gy放疗。Rai分期为0～Ⅱ期的CLL或Lugano分期为Ⅱ～Ⅳ期的SLL患者，如果无治疗指征可以观察等待；有治疗指征时按照FISH检测del（17p）、TP53突变、CpG寡核苷酸刺激核型及IGHV基因突变检测结果、患者一般状态和合并症情况，选择相应的治疗方案。Rai分期为Ⅲ～Ⅳ期的CLL患者如果有进行性血细胞减少，根据FISH检测del（17p）、TP53突变、CpG寡核苷酸刺激核型及IGHV基因突变检测结果、患者一般状态和合并症情况，选择相应的治疗方案。

（1）治疗指征

有合适的临床试验；出现明显的疾病相关症状，如严重乏力、盗汗、无明确原因体重下降（6个月内下降≥10%）和非感染性发热；脏器功能受损；持续增大的大肿块，如脾大超过左肋缘下6cm、淋巴结长径＞10cm；进行性贫血或进行性血小板下降；类固醇难治的自身免疫性血细胞减少。

（2）一线治疗

推荐意见12：BTK抑制剂为CLL/SLL治疗的首选药物之一，使用前需进行心血管系统功能评价（1类推荐）。

图5 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤治疗流程图

5.3 预后

CLL/SLL患者中位生存时间约10年，但患者预后具有异质性。临床、实验室指标以及分子生物学标志物可以作为预后因素，常用慢性淋巴细胞白血病国际预后指数（CLL-IPI）评价预后。微小残留病灶与CLL/SLL患者的治疗反应和预后密切相关，有望成为疗效监测和指导治疗的重要生物学指标。

6. MCL

MCL在美国占成人NHL的4.1%，在中国占所有NHL的2.7%，是一类兼具惰性和侵袭性淋巴瘤特征的NHL。

6.1 病理特征

MCL需要结合组织学形态和分子表型进行诊断，其典型的免疫表型为CD5（+）、CD19（+）、CD20（+），CD23（−）或弱（+）、CyclinD1（+）、CD43（+），强表达sIgM或IgD，但通常CD10（−）、CD11c（−）、BCL-6（−）。病理特征是t(11;14)(q13;q32)和CyclinD1过度表达。分子遗传学改变包括CCND1、SOX11等基因突变。在接受传统治疗的MCL患者中，TP53基因突变与更差的预后相关，进行TP53基因检测有助于判断患者预后。WHO-HAEM5将MCL分为经典型MCL、白血病样非淋巴结性MCL和原位套细胞瘤变3种亚型。

6.2 治疗

推荐意见13：Ⅰ期和不伴有大肿块的局限Ⅱ期MCL患者，推荐采用ISRT，或含利妥昔单抗的常规剂量免疫化疗方案±ISRT。伴有大肿块的Ⅱ期或Ⅲ～Ⅳ期MCL患者需根据病理及临床特征、是否有TP53突变，采取不同的治疗策略（2A类推荐）。

图6 套细胞淋巴瘤治疗流程图

（1）MCL患者的一线治疗：Ⅰ期或不伴有大肿块的Ⅱ期MCL患者推荐采用ISRT，或含利妥昔单抗的常规剂量免疫化疗方案±ISRT。不伴有大肿块的非局限Ⅱ期MCL患者，推荐含利妥昔单抗的常规剂量免疫化疗方案。伴有大肿块的Ⅱ期或Ⅲ～Ⅳ期MCL患者：需根据病理及临床特征、是否有TP53突变，采取不同的治疗策略。

（2）复发或难治MCL患者可选择BTK抑制剂、来那度胺±利妥昔单抗、BR方案、硼替佐米±利妥昔单抗、R-DHA+铂类方案、R-GemOx方案、伊布替尼+来那度胺+利妥昔单抗、伊布替尼+维奈克拉、CAR-T治疗等。

6.3 预后因素

MCL不良预后因素包括TP53突变或缺失、Ki-67＞30%、母细胞样和多形性细胞样转化等。

相比IPI，简易套细胞淋巴瘤国际预后评分系统（MIPI）对MCL的预后分层效果更好，被广泛应用。结合MIPI和Ki-67的联合评分系统被认为能够更好地预测MCL患者的预后。

7. 伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma，BL）

BL占所有中国NHL的1.1%，占欧洲和美国所有成人淋巴瘤的1%～2%。BL是高度侵袭性NHL，约占儿童NHL的40%，可分为地方流行型、散发型和免疫缺陷相关型3个变异型。散发型BL主要见于发达国家，占成人NHL的1%～5%，占儿童淋巴瘤的30%，主要发生在儿童和青年，男女比例为3∶1～2∶1，EBV阳性率＜30%；地区型BL主要见于赤道附近的非洲国家，约占该地区儿童肿瘤的30%～50%，与EBV及地方性疟疾感染高度相关，EBV阳性率＞95%；免疫缺陷相关型BL主要见于HIV感染人群或器官移植的患者。

7.1 临床特点

地方型BL最常出现下颌骨病灶，可以累及远端回肠、肾、乳腺和长骨等结外组织和器官。散发型成人BL以腹腔大肿块，特别是回盲部肿块为常见临床表现，面部特别是下颌骨受累罕见。BL是细胞倍增周期最短的肿瘤，生长迅速。BL结外受累常见，头颈、腹部、骨髓和CNS等是其常见的受累部位。

7.2 病理诊断

经典型BL形态学表现为较均一的中等大小肿瘤性B细胞弥漫增生，核分裂象及凋亡很明显，常见星空现象。肿瘤细胞起源于生发中心，免疫表型常表现为sIgM（+）、单一轻链（+）、CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）、c-Myc（+）、CD10（+）、BCL-6（+）、BCL-2（−）、CD5（−）、CD23（−）、MUM-1（−）和TdT（−）。增殖指数非常高，Ki-67阳性率近100%。即使形态学、免疫表型都为典型的BL，也要采用FISH进行MYC检测，其中t(8;14)约占80%，t(2;8)和t(8;22)占15%；鉴别诊断包括伴MYC和BCL-2重排的高级别B细胞淋巴瘤和BL伴11q异常。EBV-EBER检测对BL是必须的，约100%的地区型BL、30%的散发型BL及40%的免疫缺陷型BL存在EBV感染。

7.3 治疗

推荐意见14：BL患者的一线治疗以化疗为主（1类推荐）。

（1）一线治疗以化疗为主，一般不推荐放疗，即使是局限性患者也应采取全身治疗的策略，诊断后应尽早开始治疗，采用短疗程高强度的多药联合化疗方案。应进行CNS预防性治疗，并充分预防肿瘤溶解综合征的发生。

（2）复发或难治BL患者的治疗：若BL患者一线治疗后6个月以上疾病复发，则推荐参加合适的临床试验，或接受二线方案治疗，或进行最佳支持治疗。BL患者可能从CAR-T治疗、免疫检查点抑制剂、双特异性抗体和抗体偶联药物治疗中获益。

7.4 预后因素

成人BL患者总体预后差于儿童和青少年BL患者，90%以上的儿童及青少年BL患者在高剂量化疗下可以得到治愈，75%～85%的成人BL患者可以得到长期缓解。成人BL-IPI包括了4个独立不良预后因素：（1）年龄≥40岁；（2）ECOG PS评分≥2分；（3）LDH水平＞3倍正常上限值；（4）CNS受累。

8. 外周T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOS）

PTCL是起源于胸腺后成熟T细胞和NK细胞的一组异质性肿瘤。WHO-HAEM4中提出PTCL包括白血病型或播散型、淋巴结型、结外型和皮肤型。与WHO-HAEM4相比，WHO-HAEM5加入了T细胞为主的肿瘤样病变概念，包括菊池病（Kikuchi-Fujimoto病）、惰性T淋巴细胞增殖和自身免疫性淋巴增生综合征。

8.1 临床表现

PTCL-NOS常见于中老年，中国医学科学院肿瘤医院2006—2017年240例PTCL（不包括ENKTL）患者的回顾性分析结果显示，中位发病年龄为51岁（12～84岁），无明显性别差异，PTCL-NOS约占PTCL患者的42.5%。PTCL-NOS多表现为浅表淋巴结肿大，半数患者伴有B症状。结外常累及皮肤及皮下组织、肝脾、消化道、甲状腺和骨髓等。初诊时多为Ⅲ～Ⅳ期。

8.2 病理诊断

PTCL-NOS由于其在形态学、免疫学、遗传学和临床表现上均无特异性，所以只有在排除其他独立分型的T细胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS的诊断。组织病理学表现为异型的淋巴细胞分布于副皮质区或弥漫分布。肿瘤细胞通常会丢失一种或多种成熟T细胞抗原（CD5或CD7），表达TCR（多为α或β型），一般不表达B细胞相关抗原。PTCL-NOS的TCR基因常表现为克隆性重排。

PTCL-NOS包括2种亚型，分别为PTCL-GATA3和PTCL-TBX21，PTCL-GATA3具有统一的分子遗传谱，具有2型辅助性T细胞的转录特征，而PTCL-TBX21是异质性的，可能伴随细胞毒（GNLY，PRF，GZM-K，-H-M，LYZ）/细胞因子（CXCR3，CXCL12，和CCL-2，-3，-6，-11）基因的表达和侵袭性行为，具有1型辅助性T细胞的转录特征。进行IHC检测CD10、PD-1、BCL-6、CXCL13、ICOS鉴别滤泡辅助T细胞来源的淋巴瘤，有条件的可以进行RHOA、TET2、DNMT3A、IDH2基因突变检测。当DLBCL的细胞多形性明显时酷似T细胞特点，也需要进行鉴别，所以B细胞标志物（如CD20和PAX5等）的检查不可或缺。在伴有多量浆细胞增生时，注意浆细胞的克隆性。

8.3 治疗

推荐意见15：PTCL-NOS推荐参加合适的临床试验。若无合适的临床试验，对IPI低危或低中危的Ⅰ～Ⅱ期患者给予4～6个周期化疗±局部放疗±AHSCT。对于IPI高危或中高危的Ⅰ～Ⅳ期患者，给予6～8个周期化疗±局部放疗±AHSCT。对于复发或难治PTCL-NOS患者，推荐参加合适的临床试验，或应用二线方案治疗，或行姑息性放疗（2A类推荐）。

图7 外周T细胞淋巴瘤非特指型治疗流程图

（2）复发或难治PTCL-NOS患者首先推荐参加合适的临床试验，否则接受二线治疗（包括局部放疗）。二线治疗方案的选择要结合是否计划进行AHSCT或allo-HSCT、患者体能状态和药物不良反应等因素综合考虑。

8.4 预后

PTCL-NOS总体预后差于侵袭性B细胞淋巴瘤。PTCL预后评分系统包括IPI和PTCL-NOS预后指数（PIT），PIT的危险因素包括：（1）年龄＞60岁，（2）LDH升高，（3）ECOG PS2～4分，（4）骨髓受累。具有1个、2个、3个和4个危险因素的患者5年OS率分别为62.3%、52.9%、32.9%和18.3%。

9. ENKTL

ENKTL是EBV相关淋巴瘤，90%以上的患者肿瘤组织中EBV呈阳性。ENKTL在亚洲和南美洲较常见，欧美极少见，绝大部分原发于结外。

9.1 临床表现

ENKTL多见于男性，发病年龄较轻，B症状常见。肿瘤常局限于鼻腔或直接侵犯邻近结构或组织，邻近器官或结构受累以同侧上颌窦和筛窦最常见，其他依次为鼻咽、局部皮肤、硬腭、软腭、眼球和口咽等，较少有远处淋巴结受累或结外器官受累。Ⅰ～Ⅱ期患者占70%～90%，Ⅲ～Ⅳ期患者占10%～30%，Ⅲ～Ⅳ期患者常出现皮肤、胃肠道、睾丸受累和肝脾肿大。

9.2 病理诊断

ENKTL病理学特征为弥漫性淋巴瘤细胞浸润，呈血管中心性、血管破坏性生长，导致组织缺血坏死及黏膜溃疡。组织坏死很常见，是导致ENKTL漏诊的主要原因。ENKTL诊断所需IHC标志物包括CD3、CD56、CD2、CD4、CD5、CD7、CD8、CD45RO、CD20、PAX5、TIA-1、granzymeB、Ki-67及EBV-EBER等。典型的ENKTL免疫表型为CD2（+）、CD3（+）、CD56（+）、TIA-1（+）、granzymeB（+）和EBV-EBER（+）。EBV-EBER阴性时诊断要谨慎，如果CD56（+）、CD3（+）、细胞毒标志物均表达可以诊断ENKTL，如果CD3（−）、CD56（−），则诊断PTCL-NOS。多数ENKTL无TCR基因重排。ENKTL还需注意与未分化癌相鉴别，应增加CK、EMA等上皮标志物检测。

9.3 治疗

（1）ENKTL患者的一线治疗：任何期别ENKTL患者参加合适的临床试验都是最佳选择。无危险因素的Ⅰ期ENKTL患者可接受单纯放疗。有危险因素的Ⅰ期及Ⅱ期患者可采用序贯化放疗、同步化放疗或夹心化放疗。Ⅲ期或Ⅳ期鼻型ENKTL和任何期别的鼻外型ENKTL患者可以采用左旋门冬酰胺酶或培门冬酶为基础的联合化疗方案±放疗。

（2）复发或难治ENKTL患者的治疗：首先推荐参加合适的临床试验。其他推荐方案包括单药或多药联合方案治疗。

图8 结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型治疗流程图

9.4 预后因素

ENKTL的预后模型包括NKTL预后模型（PINK）、PINK-E模型、诺莫图修正风险指数（NRI），PINK模型包括：（1）年龄＞60岁、（2）远处淋巴结侵犯、（3）Ⅲ～Ⅳ期、（4）鼻外原发。在PINK模型的基础上增加外周血EBV-DNA水平，形成了PINK-E模型。NRI指数包括5个危险因素：（1）年龄＞60岁（1分）；（2）Ann Arbor Ⅱ期（1分）Ann Arbor Ⅲ或Ⅳ期（2分）；（3）ECOG评分≥2分（1分）；（4）LDH升高（1分）；（5）原发肿瘤侵犯（1分），低危（0分）、低中危（1分）、中高危（2分）、高危（3分）和很高危（≥4分）患者5年OS率分别为85.4%、78.7%、68.4%、52.5%和33.2%。

10. 蕈样真菌病（MF）和Sézary综合征（SS）

MF和SS是最常见的皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）。MF约占CTCL的50%，SS约占CTCL的5%。中国的回顾性分析结果显示，与早期相比，晚期MF/SS患者面临较高经济负担及生活质量下降等问题。

10.1 临床表现

MF临床表现为多发性皮肤红斑、斑块和瘤样结节，全身皮肤均可发生，常伴皮肤瘙痒。病程呈反复性进展，病变可局限于皮肤数月、数年、甚至数十年，在疾病晚期可发生淋巴结和内脏受累。约10%MF患者的皮肤损害是广泛性红皮病。SS为一种独特的红皮病型CTCL，伴外周血受累，循环血中异常细胞占淋巴细胞比例＞5%，在受累的皮肤组织、淋巴结和外周血中可见到Sézary细胞。SS可能由斑片或斑块或红皮病型MF进展而来，也可能表现为典型的新发皮肤、血液系统和淋巴结受累。

10.2 病理诊断

MF的诊断比较困难，可能需要经过数年观察、多次活检才能确诊。小的、多形核淋巴细胞聚集在表皮或表皮真皮交界处，向表皮浸润，形成Pautrier微脓肿是其特点。MF和SS典型的免疫表型为CD2（+）、CD3（+）、CD5（+）、CD4（+）、CD8（−）、CCR4（+）、TCRβ（+）和CD45RO（+），无CD7和CD26表达。一些MF亚型为CD8（+）或CD4和CD8双阴性。TCR克隆性重排对MF和SS的诊断有重要意义，流式细胞术对分期和与其他累及皮肤的淋巴瘤的鉴别诊断有重要价值。

10.3 分期

MF和SS的分期见EORT的TNMB分期系统。

10.4 治疗

MF和SS尚无根治性治疗方法，疾病分期是确定治疗方案的主要依据。早期病变（ⅠA期和ⅡA期）采用皮肤定向疗法，当ⅠB期和ⅡA期斑块性病变的范围比较广泛或皮肤定向疗法疗效不佳时，可结合全身治疗。ⅡB期、Ⅲ期、Ⅳ期和难治性病变采用以系统治疗为主的综合治疗或参加合适的临床试验。

10.5 预后

MF患者预后较好，5年OS率约为82.2%；SS患者预后通常不佳，5年OS率为42.3%。国际皮肤淋巴瘤联合会的回顾性研究结果显示，MF和SS患者独立不良预后危险因素包括：（1）Ⅳ期病变，（2）年龄＞60岁，（3）LDH升高，（4）皮肤大细胞转化。低危（0~1个危险因素）、中危（2个危险因素）和高危组（3~4个危险因素）的5年OS率分别为68%、44%和28%。

结语

淋巴瘤是一类异质性很强的恶性肿瘤，近年来，对于淋巴瘤的一些特殊情况，如淋巴瘤相关噬血细胞综合征等临床问题的认识也逐渐深入，在诊疗过程中需要多学科协作，结合患者的个体特征来制定治疗方案，从而提高诊断和治疗水平，改善患者预后。

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会, 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会, 中国医师协会肿瘤医师分会. 中国淋巴瘤诊疗指南（2026版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2026, 48(3): 263-309.